En esta entrada de blog revisaremos una publicación muy interesante, se trata de una revisión sistemática y meta-análisis publicada en la revista EYE en relación al uso de antibióticos como profilaxis a la endoftalmitis en las inyecciones intravítreas (IIV). El uso de IIV ha aumentado considerablemente en la última década, llegando a ser la principal modalidad de tratamiento para varias condiciones oculares, las cuales incluyen degeneración macular asociada a la edad, edema macular secundario a diabetes o a oclusiones vasculares. La eficacia del tratamiento con IIV ha hecho que actualmente sea el procedimiento oftalmológico mas realizado.
El riesgo-beneficio de las IIV es bueno, con un bajo perfil de incidencias y eventos oculares adversos, el mas temido por supuesto es la endoftalmitis, por su curso rápido y potencial evolución a perdida visual severa. La incidencia reportada al momento tiene un rango que va de 0,01 a 0,26% dependiendo de la literatura.
Los estudios aleatorizados pivótales de los diferentes fármacos incluyeron el uso de antibióticos profilácticos antes y después del procedimiento, debido principalmente al hábito tomado de los principales procedimientos oculares tal como la catarata o la vitrectomía. Aunque los antibióticos tópicos han demostrado reducir la flora bacteriana en la conjuntiva, existe evidencia sustancial que sugiere que una exposición repetida de antibióticos tópicos aumenta significativamente la resistencia de la flora superficial y puede potencialmente seguir a un mayor riesgo de infección debido a la selección de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos.
El uso de povidona iodada sobre la superficie ocular junto a una adecuada técnica antiséptica es el único procedimiento probado en reducir el riesgo de endoftalmitis postoperatoria en cirugía del segmento anterior.
Endoftalmitis después de la profilaxis versus no profilaxis
Se reporto en número de casos de endoftalmitis con presencia o ausencia de antimicrobianos tópicos, tipo de régimen de profilaxis, clase de antibiótico usado, así como el tipo de fármaco inyectada. Se reportaron 74 casos de endoftalmitis en 147,203 pacientes con profilaxis antibiótica, comparado con 55 casos en 211,418 pacientes sin profilaxis.
En el análisis de efectos aleatorizados de los 13 estudios analizados por esta revisión, se encontró un Odd Ratio de 1.33 (95% intervalo confianza:0,75-2,34) para la comparación entra el grupo con profilaxis y el grupo sin profilaxis. Estas estimaciones sugieren que el uso de antibioticos incrementa el riesgo en un 1/3.
El análisis de efecto fijo estimado demostró un incremento en el riesgo de endoftalmitis en el grupo de tratamiento cerca del 50% (OR: 1:55; 95% IC 1.08-2.21).
De acuerdo al análisis de subgrupos: tipo de antibiótico, tipo de medicamento empleado o diferencias entre el régimen profiláctico (pre, post o ambos), no hubo ninguna diferencia en la tasa de endoftalmitis asociada.
Conclusiones
Los meta-análisis realizados de 12 estudios no randomizados y 1 estudio controlado randomizado, confirmaron que el riesgo de endoftalmitis seguido de IIV no disminuye con el empleo de profilaxis antibiótica.
Esta evidencia fue soporada por los hallazgos basados sobre los estudio no randomizados de buena calidad y que fueron evaluados por medio del Test de ROBINS-I, una reciente herramienta metodológica que cubre un amplio espectro de potenciales fuentes de sesgo.
El leave-one-out meta análisis demostró que la exclusión de un estudio con mayor riesgo de sesgo significó que la profilaxis antibiótica podría en efecto incrementar el riego de endoftalmitis. Por lo que en los resultados presentados se confirmó que no hay ningún beneficio con el uso de antibioticos y de hecho si se reporta un potencial perjuicio con la profilaxis antibiótica.
Estos resultados pueden ser explicados debido a que el repetido uso de antibióticos podría inducir la selección de bacterias resistentes a antibióticos e incrementar la cantidad de organismos multidroga-resistentes, incluso cuando son administrados por un corto periodo de tiempo y a bajas dosis.
Los resultados de esta revisión también soportan las recientes guías de la academia americana de oftalmología que desaconsejan el uso de profilaxis antibiótica para IIV.
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Bibliografía
Francesca Menchini, et al, Antibiotic prophylaxis for preventing endophthalmitis after intravitreal injection: a systematic review, Eye, 2018 Sep;32(9):1423-1431.
