Los nuevos anticoagulantes orales, tal como dabigatran, rivaroxaban, apixaban y prasugrel, han llegado a popularizarse entre los especialistas en los últimos años por su alto perfil de seguridad. La anticoagulación sistémica y terapia antiplaquetaria es comúnmente usada tanto como prevención o tratamiento de eventos tromboembólicos. Los pacientes que utilizan estos tratamientos presentan un único reto para los cirujanos oftalmólogos quienes deben considerar el riesgo de complicaciones quirúrgicas resultando de un exceso de sangrado y el riesgo sistémico al descontinuar el tratamiento.
En una publicación de la revista Eye en 2016, se estudiaron los casos publicados en la base de datos de la organización mundial de la salud (WHO). Reportando las relativas odds ratios (ROR) de los eventos de sangrado reportados, respecto a los anticoagulantes orales, warfarina y los nuevos anticoagulantes incluyendo dabigatran, rivaroxaban y apixaban). En los resultados se encontró que la warfarina tiene la mas alta señal de asociación para hemorragia coroidea (ROR= 65.40 (33.86-126.30), rivaroxaban tuvo la mas alta señal de asociación con hemorragia retiniana como con hemorragia vítrea, teniendo (ROR = 7.41 (5.73 -9.59) y ROR = 11.14 (7.37-16.86) respectivamente. Dabigatran tuvo también una asociación significativa con la hemorragia retiniana y hemorragia vítrea ROR= 3.78 (2.82 -5.08) y ROR 5.83 (3.66 -9.30) respectivamente. También con apixaban se encontraron reportes de hemorragia retiniana y vítrea ligeramente significativos más altos pero el numero de casos fue demasiado pequeño para hacer una evaluación significativa. Este estudio tiene sus limitaciones naturales debido a la confianza de los informes voluntarios, de los proveedores de servicios médicos y compañías farmacéuticas y la falta de datos exhaustivos de los pacientes, por lo tanto los resultados de la información espontanea no pueden aportar evidencia de causación y están por lo tanto destinados a ser generadores de hipótesis¹.
En un reciente metaanálisis del 2017, nos aporta una mejor evidencia respecto a los anticoagulantes. Se estudio el riesgo de sangrado intraocular de los nuevos anticoagulantes comparado con la warfarina, encontrando una reducción de un 22% de riesgo con el uso de nuevos anticoagulantes. El riesgo absoluto de sangrado intraocular fue de 0.8 sangrados intraoculares por 1000 personas al año. No se encontró una heterogeneidad respecto al padecimiento de base o a la elección del anticoagulante y su relación con el sangrado, esto significo que no hubo diferencias respecto a si determinado anticoagulante fuera mas propenso a producir hemorragias. El mecanismo exacto para reducción del riesgo de sangrado es incierto, sin embargo este efecto podría ser atribuible al hecho de que los nuevos anticoagulantes van contra un sitio especifico en la cascada de coagulación comparado con los múltiples sitios de la warfarina².
Con respecto a la cirugía vitreorretiniana y la anticoagulación, en un pequeño estudio de 36 pacientes a quienes se realizó vitrectomía manteniendo su tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales, en los resultados no encontraron incremento en el riesgo de complicaciones perioperatorias. Ningún ojo sufrío complicaciones perioperatorias o hemorragia retrobulbar, supracoroidea, o subrretiniana. 4 ojos (11.1%) experimentaron hemorragia vítrea postquirúrgica posteriormente 2 ojos (5.5%) requirió una nueva intervención y los otros dos ojos aclararon espontáneamente la hemorragia. Estos hallazgos sugieren que los pacientes pueden operarse seguramente mientras mantengan la terapia con rivaroxaban, apixaban, dabigatran y prasugrel³.
Como hemos podido observar, a pesar del riesgo teórico que supone el uso de anticoagulación sobre el sangrado ocular, no existe un mayor riesgo sobre los nuevos anticoagulantes o que estos superen el riesgo de sangrado con respecto a los más antiguos, inclusive se encontró hasta una quinta parte de menor riesgo frente a los clásicos como warfarina. Sin embargo actualmente no existen recomendaciones o guías de acuerdo a la modificación de warfarina o de los nuevos anticoagulantes antes de cualquier tipo de cirugía ocular. La decisión de suspender, modificar o continuar con la anticoagulación debe ser individualizada, valorando los riesgos sistémicos sobre los posibles beneficios. Las consideraciones sobre la historia medica del paciente, el procedimiento especifico quirúrgico y consultar con el médico responsable de la monitorización de la anticoagulación del paciente es lo mas prudente. Finalmente, el paciente debe estar ampliamente informado sobre los riesgos que envuelven tanto el mantenimiento como la discontinuación de la terapia anticoagulante, hasta este momento no tenemos evidencia que sustente la suspensión o interrupción del tratamiento anticoagulante en el caso de hemorragia vítrea o retiniana.
1.- G Talany, M Guo and M Etminan, Risk of intraocular hemorrhage with new oral anticoagulants, Eye, 2016, 1–4 doi:10.1038/eye.2016.265
2.- MichelleT.Sun, Risk of Intraocular Bleeding With Novel Oral Anticoagulants Compared With Warfarin A Systematic Review and Meta-analysis JAMAOphthalmol.2017;135(8):864-870.doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.2199.
3.- M Gilbert Grand, Harpreet S. Walia, Hemorrhagic risk of vitreoretinal surgery in patients maintained on novel oral anticoagulant therapy, Retina, 36:299-3004, 2016.
