Presbicia: Monovisión como opción según la Evidencia Científica

Patrizia Salvestrini

Patrizia Salvestrini

Sección optometría clínica y contactología.

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En el siguiente post vamos a tratar el tema de la monovisión, tratando de explicar en qué consiste, cómo se ha ido desarrollando este concepto y las opciones para realizarla, según la información publicada en la literatura científica más reciente.

La presbicia es  un deterioro de la capacidad para enfocar objetos cercanos. La corrección de la presbicia incluye gafas para tarea de cerca (simples o progresivos), lentes de contacto y una serie de técnicas quirúrgicas. Cada vez más, los pacientes expresan su deseo y  necesidad de verse liberados del uso de gafas. Esto ha originado un gran avance tanto en el campo de la contactología como en el de la cirugía refractiva de la presbicia. El tratamiento de estos pacientes es, por tanto, un gran reto.

Resultado de imagen de presbyopia surgery

Monovisión es un concepto que fue desarrollado inicialmente para los pacientes de lentes de contacto, y posteriormente implementado en cirugía refractiva para corregir la presbicia.  A continuación, este concepto fue introducido a la cirugía de cataratas también.

La monovisión (o visión combinada), se trata de una anisometropía inducida, con el objetivo de conseguir independencia de gafas en pacientes présbitas. Esta consiste en corregir un ojo para ver de lejos y el otro para la visión de cerca, dotando al paciente de una visión satisfactoria para ambas distancias con independencia de gafas. Dicha situación puede conseguirse utilizando lentes de contacto, cirugía refractiva corneal  o mediante implante de lentes intraoculares en pacientes pseudofáquicos. En la mayoría de los casos, el ojo dominante se corrige para ver de lejos y el no dominante para la visión de cerca (monovisión convencional). Cuando se elige el ojo no dominante para la visión de lejos, la técnica se conoce como monovisión cruzada. En la técnica de monovisión híbrida, una lente multifocal se implanta en el ojo no dominante, mientras que en el ojo dominante se implanta una lente monofocal (1).
La técnica de monovisión para la adaptación de lentes de contacto se conoce desde principios de los años 60 (2). Sin embargo, la primera publicación de monovisión en pacientes pseudofáquicos se realizó en 1984, por Boerner y Thrasher (3). En 1999, la monovisión convencional se utilizó en primer lugar para la corrección de la presbicia y después de la cirugía de cataratas (4-6).

Resultado de imagen de monovision

En cuanto a la anisometropía óptima inducida en la monovisión, fue valorada en dos estudios (7,8). Hayashi et al (7) indicó que una anisometropía de aproximadamente 1,50 Dioptrías fue considerada óptima para una monovisión exitosa, proporcionando resultados rentables de rendimiento visual. Una magnitud mayor podría poner en compromiso el buen funcionamiento de la binocularidad. Existe una gran variabilidad en el nivel de tolerancia anisometrópica entre distintos pacientes, aunque parece haber consenso en que la binocularidad puede verse clínicamente afectada a partir de 1,50 Dioptrías (9). Anisometropías superiores a 1.50Dioptrías se relaciona con una una estereópsis pobre. Recordemos que la estereópsis es la capacidad de la visión en profundidad ( o visión en 3D), teniendo especial importancia en la conducción por los riesgos en seguridad que comportaría (10).

Otra cuestión importante en la aplicación de esta técnica, es la elección del ojo para la visión de lejos y para la cercana. Uno de los ojos se debe dejar en emetropía (óptimo para la visión lejana) mientras que el otro ha de dejarse con una miopía residual para propiciar la buena visión de cerca. Para resolver este aspecto se recurre a la dominancia ocular. De esta manera, se tratan de realizar una serie de test que nos revelen cuál es el ojo dominante para fijarlo como el objetivo emétrope en esta cirugía. Entendiendo así que la dominancia ocular es como una estrategia cerebral para evitar la rivalidad ocular, lo que tras la monovisión inducida requiere una neuroadaptación a la nueva situación visual. Sin embargo, existen varios test destinados a definir la dominancia ocular e incluso pueden rivalizar los resultados encontrados entre ellos (11). Este hecho se ha tratado de explicar de manera que habría distintas formas de dominancia ocular (sensorial, motora..) y así cada test mediría una de estas formas no teniendo por qué coincidir entre sí. Lo cierto es que el trabajo publicado por Rice et al. (12) encuentra que la dominancia ocular puede variar de una distancia a otra y con diferentes tareas, por tanto, podría resultar que la dominancia no sea marcada  en sistemas visuales normales, y sin embargo sea manifiesta en binocularidades afectadas donde sí hay rivalidad entre los ojos (13).

Handa et al (6) resaltaron la importancia de la dominancia ocular en la selección de pacientes. Una dominancia ocular fuerte fue reportada como causante de anisometropía y disminución del rendimiento visual. Por lo tanto, la débil dominancia ocular se considera que es un parámetro importante para el éxito de monovisión.

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  1. Charman WN. Developments in the correction of presbyopia II: surgical
    approaches. Ophthalmic Physiol Opt 2014;34(4):397-426.
  2. Finkelman YM, Ng JQ, Barrett GD. Patient satisfaction and visual function after pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg 2009;35(6):998-1002.
  3. Boerner CF, Thrasher BH. Results of monovision correction in bilateral pseudophakes. J Am Intraocul Implant Soc 1984;10(1):49-50.
  4. Inoue T, Shimizu K, Niida T, Nitta A, Minei R. Patients’ satisfaction with monovision after bilateral cataract surgery. Rinsho Ganka 2000;54:825-829.
  5. Ito M, Shimizu K, Iida Y, Amano R. Five-year clinical study of patients with pseudophakic monovision. J Cataract Refract Surg 2012;38(8): 1440-1445.
  6. Handa T, Mukuno K, Uozato H, Niida T, Shoji N, Minei R, Nitta M, Shimizu K. Ocular dominance and patient satisfaction after monovision induced by intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2004; 30(4):769-774.
  7. Hayashi K, Yoshida M, Manabe S, Hayashi H. Optimal amount of anisometropia for pseudophakic monovision. J Refract Surg 2011;27(5): 332-338.
  8. Naeser K, Hjortdal JØ, Harris WF. Pseudophakic monovision: optimal distribution of refractions. Acta Ophthalmol 2014;92(3):270-275.
  9. Weakley DR Jr. The association between nonstrabismic anisometropia, amblyopia, and subnormal binocularity. Ophthalmology. 2001 Jan;108(1):163-71.
  10. Gresset JA, Meyer FM. Risk of accidents among elderly car drivers with visual acuity equal to 6/12 or 6/15 and lack of binocular vision. Ophthalmic Physiol Opt. 1994 Jan;14(1):33-7.
  11. Seijas O, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R, Roberts CJ, Piedrahita E, Diaz E. Ocular dominance diagnosis and its influence in monovision.  Am J Ophthalmol. 2007 Aug;144(2):209-216. Epub 2007 May 29. PMID:17533108
  12. Rice ML, Leske DA, Smestad CE, Holmes JM. Results of ocular dominance testing depend on assessment method. J AAPOS. 2008 Aug;12(4):365-9. doi:10.1016/j.jaapos.2008.01.017. Epub 2008 May 2. PMID: 18455935
  13. Vedamurthy I, Suttle CM, Alexander J, Asper LJ. A psychophysical study of human binocular interactions in normal and amblyopic visual systems. Vision Res. 2008 Jun;48(14):1522-31. doi: 10.1016/j.visres.2008.04.004. Epub 2008 May 23. PMID:18501948
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