(3/3) Rendimiento académico y función visual: error refractivo

Como veníamos refiriendo en las anteriores entradas de este blog, no hay consenso sobre qué nivel de error de refracción y reducción de la agudeza visual impacta negativamente en el rendimiento académico de un niño. Esta incertidumbre conlleva discrepancias con respecto a las estrategias que deberían adoptarse para manejar clínicamente los problemas visuales que se presentan comúnmente en los niños. Las decisiones sobre la corrección de la hipermetropía para prevenir el desarrollo del estrabismo y la ambliopía se basan en gran medida en la evidencia (1), dada la disponibilidad de investigación en esta área. Sin embargo, la corrección de la hipermetropía para el desempeño de tareas cercanas tiende a basarse en la experiencia clínica, ya que la literatura que evalúa el impacto potencial de la condición en estas tareas cercanas es limitada, como ya hemos visto, aunque hay una creciente investigación en este sentido. Veamos lo que aporta la bibliografía científica al respecto.

Agudeza visual

Muchos estudios han informado que la agudeza visual habitual medida para la distancia de lejos no está relacionada con la capacidad académica, tarea cercana (2-4). Otros han demostrado un vínculo entre la agudeza visual lejana y la lectura o rendimiento escolar (5-7). Las comparaciones directas entre estudios de estas relaciones pueden  ser difíciles debido a inconsistencias en la terminología.

Para empezar establecemos que la visión es una medida de agudeza visual (8). Encontramos discrepancias en los protocolos y análisis de las medidas de agudeza visual. Algunos estudios analizan la agudeza monocular, otros la binocular y algunos estudios utilizan datos del mejor ojo solamente (2).

Encontramos estudios que relacionan la reducción de la agudeza visual de lejos (peor que 0,10 logMAR) con un peor rendimiento en la lectura (7). En otro estudio se relacionó una agudeza visual de lejos menor del 0,20 logMAR con un rendimiento académico por debajo del 50% (5). En Reino Unido (6) y China (8), publican estudios similares.
Por el contrario, otros estudios no han logrado encontrar esta asociación entre la agudeza visual y lectura o rendimiento académico. Helveston et al. (4) informaron que una agudeza visual lejana reducida (peor de 0,3 logMAR) no estaba asociado con la capacidad de lectura en niños (de 1 a 3 Grado), aunque no se utilizó un método estandarizado para clasificar las habilidades lectoras del niño. Además, la mayoría de los niños examinados (más de
90%) tenía una agudeza normal (6/9 o mejor). Como vemos existen discrepancias en la evidencia científica para asociar la agudeza visual con el rendimiento académico.

La agudeza visual cercana no se ha considerado en la mayoría de estos estudios a pesar de que, como ya referimos, las tareas cercanas constituyen un componente importante de las actividades realizadas dentro del aula. Los pocos estudios que han investigado esta asociación, no han podido encontrar una relación significativa (4,7,9). El grupo de estudio “The Vision in Pre-schoolers – Hyperopia in Pre-schoolers (VIP-HIP)” informó que la agudeza visual cercana se asoció con puntuaciones reducidas de alfabetización temprana ( utilizaron la Prueba de alfabetización preescolar TOPEL) en niños hipermétropes. Se registraron puntuaciones TOPEL más bajos para niños hipermétropes con agudeza visual cercana binocular de 6/12 o peor en comparación con niños hipermétropes con agudeza visual cercana mejor que 6/12 y con niños emétropes. Sin embargo, la asociación entre la agudeza cercana y las puntuaciones TOPEL solo se evaluó en niños con hipermetropía de al menos 3.00 D y cuando se incluyeron en el modelo otros factores como la estereoagudeza y el retraso acomodativo, la agudeza visual cercana ya no era significativa (10).

Hipermetropía

La hipermetropía es común en los niños, los datos de prevalencia oscilan entre el 0,8 % y el 34%, según la definición, técnica de evaluación, la edad y el origen étnico de las diversas poblaciones de estudio (10-17).

Existen numerosos estudios publicados que relacionan la hipermetropía no corregida  con el bajo rendimiento académico o lectura, encontrando relación directa (18-24). Estos resultados hallados sugieren que el impacto de la hipermetropía no corregida en un bajo rendimiento académico puede deberse a que la demanda acomodativa durante la tarea cercana requiere mantener un enfoque claro durante ese periodo de tiempo y esto traería como consecuencia síntomas como astenopia, dolores de cabeza y borrosidad intermitente del texto (25).

En este sentido, ha habido intentos de determinar empíricamente el nivel mínimo de hipermetropía no corregida que derivaría en problemas funcionales realizados con participantes adultos. Walton et al. (26), examinaron el impacto del aumento de hipermetropía simulada en jóvenes adultos estudiantes, también Garzia et al. (27). Ambos concluyeron que la hipermetropía simulada de (1.50D/2.00D) en los participantes tuvo un impacto negativo en el trabajo cercano prolongado. Estos estudios no están exentos de limitaciones, entre ellas una importante es que no se hizo cribado de la existencia de anomalías previas de la visión de los participantes.

Nar-ayanasamy et al. (28) investigó el impacto de la hipermetropía simulada en el rendimiento académico en niños de 10 a 12 años sin error refractivo habitual, ambliopía o anomalías de la visión binocular. La hipermetropía simulada bilateral de 2.50 D tuvo impacto negativo en la realización de tareas cercanas sostenidas durante 20 min. Estos hallazgos sugieren que un nivel relativamente bajo de hipermetropía bilateral no corregida durante la infancia puede afectar el rendimiento de lectura y tener un efecto perjudicial sobre el aprendizaje y el rendimiento académico. Sin embargo, una limitación de los estudios que simulan hipermetropía es la incapacidad de explicar el papel de la acomodación como mecanismo compensatorio. Los hipermetropos asintomáticos tienden a depender más de su función acomodativa y de vergencia para mantener una visión clara y cómoda de cerca que los emétropes. Por lo tanto, es crítico evaluar la función acomodativa y la visión cercana al prescribir hipermetropía para reducir el estrés visual cercano.

En resumen, aunque muchos estudios han demostrado una asociación positiva entre la hipermetropía no corregida y el rendimiento académico, no hay consenso sobre el nivel mínimo de hipermetropía no corregida que afecta negativamente la capacidad de lectura o el rendimiento académico general en los niños. Existen recomendaciones basadas principalmente en la experiencia y la intuición clínica, en lugar de la evidencia.

Miopía

A diferencia de la hipermetropía no corregida, los estudios dicen que tanto la miopía corregida como la no corregida se asocian con puntuaciones de inteligencia más altos y mejoras en la capacidad de lectura y otras medidas de nivel académico (29–31). Esto podría deberse a que se necesita un menor esfuerzo acomodativo en una miopía no corregida, por lo tanto, estos niños realizarían actividades cercanas sostenidas más fácilmente que aquellos con hipermetropía no corregida (32). La corrección de la miopía eliminaría esta ventaja, a menos que se prescriba una adición de cerca. Por otro lado, no olvidemos recalcar la importancia de que la corrección de la miopía debe hacerse completa, ya que la subcorrección bilateral puede resultar en un aumento en la progresión de la miopía (33). En los casos de retraso acomodativo y endoforias de cerca asociadas a la miopía se ha demostrado la conveniencia de  una adición cercana para frenar la progresión de la miopia (34).

Estos estudios dicen que otra posible explicación podría ser que los niños miopes no corregidos son menos propensos a participar en actividades que requieren una visión clara de lejos y dedican más tiempo a actividades cercanas como la lectura, adquiriendo mejores habilidades de lectura y habilidades académicas (32). Sin embargo, si bien existe evidencia de una asociación entre la miopía y la actividad  cercana (35), muchas hipótesis sobre la miopía y el rendimiento académico en los niños no se respaldan por la evidencia con estudios bien diseñados.

 Astigmatismo

El astigmatismo es otro error refractivo común en niños. Un estudio australiano (36) con niños de 6 años, dice que el 24% de la discapacidad visual corregible era debido a un astigmatismo puro de 1.00 D o más y el 47%  junto con un error de refracción esférico. Existen guía clínicas publicadas para la corrección refractiva del astigmatismo infantil. Se basan principalmente para asegurar la prevención de la ambliopía meridional, particularmente para el astigmatismo oblicuo, o para mejorar la agudeza visual (37-39). Es importante destacar que los efectos del desenfoque astigmático en la función visual son diferentes de los del desenfoque esférico. A diferencia del desenfoque esférico, que es más problemático a corta o larga distancia (desenfoque hipermétrope y miope respectivamente), el astigmatismo puede provocar visión borrosa en un amplio rango de distancia  (40).

Sin embargo, existe evidencia limitada para definir el nivel mínimo de astigmatismo que debe corregirse para garantizar un rendimiento visual óptimo, incluidas las mejoras en la agudeza visual, la estereoagudeza y la sensibilidad al contraste.

Hasta aproximadamente la edad escolar, el astigmatismo infantil puede afectar potencialmente al desarrollo de la visión normal y se asocia con ambliopía, visión binocular anormal y desarrollo de miopía (41). Algunos autores recomiendan que se corrija el astigmatismo tan bajo como 0.50 D, particularmente si se asocia con ejes oblicuos o contra la regla (ATR), o si es sintomático (42-44). Otros autores sugieren que el astigmatismo de 0,75 D o más siempre debe corregirse en los niños en edad escolar, independientemente de los síntomas (45). Las indicaciones de las guías clínicas también sugieren que la corrección del astigmatismo entre 1.00 y 1.50 D puede beneficiar a los niños en edad escolar (46). Encontramos pues, que las pautas de prescripción descritas anteriormente se basan sobre todo en la experiencia clínica del profesional, más que en la evidencia empírica, que es limitada y la que existe publicada, en los estudios referidos, tienen una gran variabilidad en los diseños y  el enfoque.

En estudios que han comparado resultados en el nivel de lectura en niños con astigmatismo no corregido (≥ 1,00 D) con niños no astigmáticos de la misma población (47), se han encontrado peores puntuaciones en los astigmáticos.

En cuanto a estimar los niveles mínimos de astigmatismo simulado que degradan significativamente el rendimiento visual, los estudios al respecto se han llevado a cabo en poblaciones adultas (48-50). Estos establecen que un cilindro de hasta 1.00 D reduce significativamente la agudeza de alto y bajo contraste y el rendimiento visual, incluida la velocidad de lectura.
La mayoría de la evidencia sobre el impacto del astigmatismo no corregido en las medidas funcionales se ha limitado a los adultos. Una excepción es un estudio reciente, que investigó el impacto del astigmatismo bilateral simulado (1.50 D) y el trabajo cercano sostenido en niños, utilizando un diseño de simulación de medidas repetidas mientras se controla el desenfoque esférico (51). El astigmatismo simulado de 1.50 D (a favor y contra la reglal, WTR y ATR) resultó en una reducción del 5% al 12% en la lectura, el procesamiento de la información visual y los movimientos oculares relacionados con la lectura, que no se alteró a penas después de 20 minutos de actividad cercana sostenida (51). Esto sugiere la posibilidad de una adaptación a corto plazo al desenfoque astigmático impuesto en niños, de acuerdo con informes previos en estudios de adultos(52,53).

Además del poder del error astigmático, se ha demostrado que la orientación del eje afecta de manera diferencial la visión y el rendimiento funcional (48-50,54), sin embargo, la mayoría de estos estudios se han centrado en adultos y han reportado resultados contradictorios.

Anisometropía hipermetrópica no ambliogénica

Existe la recomendación de la corrección de niveles moderados de anisometropía infantil (> 1.00 D) para minimizar el riesgo de desarrollar ambliopía monocular refractiva y estrabismo inducido por privación sensorial. Sin embargo la evidencia sobre la corrección de niveles más bajos de anisometropía hipermetrópica no ambliogénica es menos clara (55,56).  Narayanasamy et al. (57) emplearon un diseño de medidas repetidas de anisometropía hipermetrópica simulada de 0.75 D que resultó en una disminución del 2% al 5% en la tasa de lectura, precisión y comprensión que disminuyó aún más después de 20 minutos de actividad cercana sostenida a pesar del mantenimiento de altos niveles de estereoagudeza, e independientemente de qué ojo experimentó el desenfoque (dominante o no dominante). Este estudio sugiere que la corrección de los niveles no ambliogénicos de anisometropía hipermetrópica durante la infancia puede ser beneficiosa en relación con el rendimiento de lectura y potencialmente, el rendimiento académico general.

Como hemos visto, numerosos estudios sugieren que los errores de refracción no corregidos (hipermetropía, anisometropía hipermetrópica y astigmatismo) tienen un efecto perjudicial sobre el rendimiento académico funcional en los niños, aunque se han utilizado una variedad de diseños de estudio y técnicas experimentales que limitan la validez de las conclusiones.

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