Abordaremos en esta entrada del blog, de forma más profunda, el primer punto de la evaluación clínica de la presbicia: Agudeza Visual y curvas de desenfoque.
Una vez que hemos refraccionado al paciente présbita y hemos obtenido su corrección óptica, hemos de medir su agudeza visual. Tradicionalmente, se utilizan las cartas de Snellen, para su medida en la distancia lejana. Han sido el pilar para la toma de la agudeza visual durante más de 150 años, pero la separación irregular entre las líneas y letras y el número variable de letras entre las líneas, las hace no ideales para una medida precisa (1).
Carta de Snellen.
El diseño de Bailey Lovie logMAR supera estos problemas aumentando la repetibilidad de la medición (2), sin embargo, no han sido adoptados a la práctica clínica, en parte por tratarse de gráficos más complejos en su realización. En la era electrónica, monitores, tablets y otros dispositivos, pueden mostrar los gráficos logMAR con la ventaja de la asignación al azar de letras y aislamiento de las mismas, haciéndolo más adecuado y rápido para la práctica clínica diaria. (1).
Diseño logMAR.
Para una completa evaluación de la agudeza visual del paciente présbita, necesitamos conocer su agudeza visual a todas las distancias, desde el punto remoto hasta el punto próximo, puesto que su acomodación está deteriorándose, ésta se verá afectada en las distancias intermedias y cercanas principalmente.
Las curvas de desenfoque, son una importante herramienta para esta evaluación, de manera que podremos representar en una gráfica el rendimiento visual del paciente. Se trata de una gráfica donde el eje de ordenadas se refiere a la agudeza visual y el de abcisas a la distancia. Se va midiendo y anotando, una vez el paciente haya sido emetropizado de lejos, su agudeza visual para cada distancia entre sus puntos remoto y próximo. Como es natural, el procedimiento requiere, mover el optotipo en el espacio real, ir acercándolo al paciente, lo que conllevaría cambiar el tamaño de las letras del optotipo equivalente a cada distancia y un cuidadoso control de la iluminación. También tendría que controlarse que el orden de las lentes letras debería ser aleatorizado para no permitir la memorización de las mismas (3,4).
Para solventar estos incovenientes, se puede realizar una curva de desenfoque, de manera que el optotipo se sitúe en la distancia de lejos sin moverse y simular el movimiento del mismo introduciendo en la gafa de prueba del paciente, lentes negativas (que simularán el acercamiento del optotipo) y positivas (simulación de alejamiento) en pasos de 0.50 Dioptrías habitualmente. Por lo general, el rango de lentes introducidas oscilaría de -3.00 D a +1.50 D en pasos de 0.50 D
(5). Aunque a este respecto hay diversas propuestas en cuanto al rango de lentes, también en base a lo que nos dispongamos evaluar. Estas gráficas brindan valiosa información del estado visual del paciente y cómo podríamos intervenir sobre él, ya que cualquier cambio dióptrico (mediante corrección en gafa, lentes de contacto, implante de lentes intraoculares o cirugía refractiva láser) efectuado sobre el paciente modificaría esta gráfica. En su interpretación, también tendríamos que considerar los cambios acomodativos propios del paciente, exceptuando a los sujetos pseudofáquicos.
Gráfica de una curva de desenfoque.
Sin embargo, seguiríamos cometiendo algunos errores de medida que gracias a la tecnología actual, se pueden minimizar, poniendo a nuestra disposición dispositivos electrónicos que mejoran la práctica en eficacia, realización y tiempo. Nuestro compañero de I+D de Qvision, Manuel Rodriguez Vallejo, ha diseñado una aplicación para ipad muy interesante, que nos permite realizar estas curvas de manera automatizada, mejorando así el método tradicional en varios aspectos: no se produce la repetición de los optotipos , se muestras letras aleatorias aisladas, se reduce el tiempo de realización de la prueba, pasando de unos 20-30 minutos a 8-10 minutos, la aplicación dispone de la posibilidad de realizar curvas de desenfoque de agudeza visual y de Sensibilidad al Contraste.(Aquellos compañeros interesados en descargaros la aplicación podéis hacerlo a través de facebook, solicitando acceso al grupo “Multifocal Lens Analizer”).
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- Wolffsohn, J.S., Kingsnorth, A., 2016. Snellen charts in an electronic age: is there a better way. Optometry in Practice 17, 51-58.
- Chaikitmongkol, V., Nanegrungsunk, O., Patikulsila, D., Ruamviboonsuk, P., Bressler, N.M., 2018. Repeatability and Agreement of Visual Acuity Using the ETDRS Number Chart, Landolt C Chart, or ETDRS Alphabet Chart in Eyes With or Without Sight-Threatening Diseases. JAMA Ophthalmol 136, 286-290.
- Gupta, N., Naroo, S.A., Wolffsohn, J.S., 2007. Is randomisation necessary for measuring defocus curves in pre-presbyopes? Cont Lens Anterior Eye 30, 119-124.
- Gupta, N., Wolffsohn, J.S., Naroo, S.A., 2008. Optimizing measurement of subjective amplitude of accommodation with defocus curves. J Cataract Refract Surg 34, 1329-1338.
- Wolffsohn, J.S., Jinabhai, A.N., Kingsnorth, A., Sheppard, A.L., Naroo, S.A., Shah, S., Buckhurst, P., Hall, L.A., Young, G., 2013a. Exploring the optimum step size for defocus curves. J Cataract Refract Surg 39, 873-880.
