(5/8) Presbicia: evaluación clínica. Estereópsis

Patrizia Salvestrini

Patrizia Salvestrini

Sección optometría clínica y contactología.

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El mayor grado de la visión binocular, el más fino, es la estereópsis o visión en 3D. Esta habilidad es muy importante en la realización de tareas comunes como el cálculo de las distancias, trabajos manuales finos, o algunos trabajos específicos de alta exigencia visual. Esto está respaldado por una gran cantidad de pruebas en las que se produce un impacto negativo y significativo en la velocidad y la precisión de las mismas cuando la estéreo está por debajo de los niveles normales (1). Aunque la relación entre la estereópsis y las habilidades motoras no es lineal; la ausencia de la visión 3D tiene un impacto mucho mayor que una estereópsis pobre, lo que sugiere que la presencia de algo de estereópsis es mejor que ninguna (2).

Sin embargo, la estereópsis reducida o nula no solo tendría un impacto en las tareas cercanas, si no que también la funcionalidad del sujeto en la tarea de caminar puede verse afectada (3). Esto puede no representar un problema para alguien sin dificultades para caminar, pero en las personas mayores, se ha informado que la falta de estereoagudeza o la reducción de ella, es un factor de riesgo para las caídas en los sujetos de edad avanzada. Además, a medida que la sensibilidad al contraste disminuye con la edad, la estereoagudeza anormal puede hacer que sea aún más difícil identificar la diferencia entre distintos niveles del pavimento, entre una acera y la carretera, por ejemplo (4,5). Por tanto, resulta obvia la importancia de dicha medida en la evaluación clínica del présbita. Veamos aspectos importantes acerca de los test utilizados para medir la estereoagudeza.

Para que la estereópsis se produzca, ambos ojos tienen que aportar imágenes simultáneas del objeto ligeramente desplazadas una de la otra, esto se conoce como disparidad binocular, para luego ser interpretadas a nivel sensorial y vistas de forma tridimensional. En clínica, existen test que nos permiten medir cuantitativamente la estereópsis, ofreciendo estas dos imágenes ligeramente alejadas una de la otra y percibidas cada una por uno de los ojos de manera independiente y simultánea. Así, la agudeza estereoscópica, es definida como el “umbral de discriminación de profundidad expresado angularmente” (en segundos de arco) o “mínima disparidad binocular que da lugar a sensación de profundidad”.

Clínicamente se considera que una agudeza estereoscópica es normal, cuando ronda sobre el valor de 40 segundos de arco (40″). Sin embargo, es posible medir niveles mejores aún que podría ser de utilidad para detectar anomalías binoculares, hasta los 12″de arco. De esta forma, en los pacientes présbitas, mal compensados de cerca, podemos encontrarnos una mala estereoagudeza.

Hay muchas pruebas clínicas en el mercado, todas con el mismo principio básico de presentar una imagen diferente (media imagen) a cada ojo, pero con una variedad de métodos para presentar esa disparidad, por ejemplo, polarización, anaglifo, profundidad real… Se cree que los estereogramas de puntos aleatorios son una técnica clínica más precisa (6). En teoría, el método de presentación no debe influir en la detección de la disparidad; sin embargo, los datos normativos de las pruebas varían. Independientemente del método de presentación, cualquier evaluación de la función visual debe cumplir los siguientes criterios (7):

  • Disponer de datos normativos disponibles para facilitar la interpretación de las respuestas.
  • Baja variabilidad test-retest, para poder detectar cambios en la condición clínica.
  • Alta sensibilidad y especificidad para la condición objetivo.
  • Alta capacidad de prueba (la cantidad de personas en un grupo particular que puede realizar la prueba con éxito) para la población objetivo.

Además de estos criterios genéricos, un factor adicional para las pruebas de estereópsis sería la ausencia de señales monoculares. La amplia gama de pruebas disponibles comercialmente utilizadas en el entorno clínico tienen diferentes niveles de evidencia para respaldar su uso, pero a menudo la facilidad de uso o la preferencia personal es el factor decisivo para la elección de una u otra. No todos los test actuales cumplirían este último requisisto.

Una descripción que aparece dentro de la literatura al describir pruebas de estereópsis es la frase “profundidad real”. Esto se usa generalmente para los test Frisby y FD2, ya que la profundidad es física. El término también es aplicable a la prueba original de barras de Howard-Dolman y sus posteriores evoluciones, donde dos o más barras pueden desplazarse por valores en aumento hasta que se pueda detectar una diferencia de profundidad entre ellas (8-10). Estas difieren de otras pruebas utilizadas en clínica, como los test TNO y Randot Preschool, ya que no requieren un filtro para separar las imágenes presentadas a cada ojo.

firsbyTest Firsby.

howard dolmanHoward-Dolman.

El nivel de estéreo medido utilizando pruebas con un filtro, tiende a parecer peor, a menudo atribuido al efecto disociativo de los filtros. Sin embargo, se ha demostrado que éste no es un factor de influencia en los resultados entre las pruebas de puntos aleatorios(11,12).

La profundidad a partir de la disparidad se determina detectando el desplazamiento horizontal entre los bordes de los estímulos, cuando el punto de fijación es una sola percepción. La disparidad en un plano de profundidad “real” es creada por la separación horizontal entre cada ojo creando dos vistas ligeramente diferentes de una escena. Esta característica hace que las pruebas sean más susceptibles a las señales monoculares, especialmente cuando se puede hacer una comparación entre dos puntos de vista observados en diferentes momentos, es decir, paralaje del movimiento, exacerbado por la presencia de una abertura como el marco alrededor de las formas en el FD2. Un ligero movimiento de la prueba o del observador puede introducir esta señal no deseada para la prueba.

Haciendo caso omiso de cualquier señal monocular, que debe estar ausente por diseño y protocolo en todas las pruebas clínicas de estereoagudeza, todas ellas ofrecen dos imágenes planas separadas que no contienen información de profundidad para cada ojo. La combinación de estas imágenes y la resolución del problema de correspondencia dan como resultado la percepción de la profundidad. En esencia, esto no es diferente de cualquier otro método de presentar una imagen a cada ojo, a parte de la introducción de un filtro para presentar la media imagen apropiada para cada ojo.

El test Titmus circles / Wirt fly se usa comúnmente en clínicas de todo el mundo, especialmente porque el elemento del test,  una mosca con sus alas en profundidad, muestra el mayor nivel de disparidad disponible en un test comercial (3,000 ″) y es volumétrico (un objeto virtual) en lugar de un plano de profundidad desplazada. Sin embargo, es fácil adivinar la respuesta debido a señales monoculares y especialmente debido a la familiaridad con los objetos. Las alas de la mosca aparecen en una ubicación esperada, por lo que pedir al observador que lo indique, puede no ser una garantía de estereopsis. Se han sugerido dos modificaciones para mejorar la precisión (13,14).

TITMUS testTest Titmus.

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  1. O’Connor AR, Birch EE, Anderson S et al. The functional significance of stereopsisInvest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 2019–2023. 
  2. Piano ME, O’Connor AR. The effect of degrading binocular single vision upon fine motor skill task performanceInvest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54: 8204–8213. 
  3. Buckley JG, Panesar GK, MacLellan MJ et al. Changes to control of adaptive gait in individuals with long‐standing reduced stereoacuityInvest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 2487–2495.
  4. Ivers RQ, Norton R, Cumming RG et al. Visual impairment and hip fractureAm J Epidemiol 2000; 7: 633–639.
  5. Lord SR. Visual risk factors for falls in older peopleAge Ageing 2006; 35 (Suppl 2): ii42–ii45
  6. Heron, S., Lages, M., 2012. Screening and sampling in studies of binocular vision. Vision Res 62, 228-234.
  7. O’Connor AR, Tidbury LP. Stereopsis: are we assessing it in enough depth? Exp Optom. 2018 Jul;101(4):485-494. doi: 10.1111/cxo.12655. Epub 2018 Jan 27.
  8. Howard HT. A test for the judgment of distanceAm J Ophthalmol 1919; 2: 656–675. 
  9. Kaye SB, Siddiqui A, Ward A et al. Monocular and binocular depth discrimination thresholdsOptom Vis Sci 1999; 76: 770–782.
  10. Matsuo T, Negayama R, Sakata H et al. Correlation between depth perception by three‐rods test and stereoacuity by distance randot stereotestStrabismus 2014; 22: 133–137
  11. Leske DA, Birch EE, Holmes JM. Real depth vs randot stereotestsAm J Ophthalmol 2006; 142: 699–701.
  12. Costa MF, Moreira SMCF, Hamer RD et al. Effects of age and optical blur on real depth stereoacuityOphthalmic Physiol Opt 2010; 30: 660–666.
  13. Arnoldi K, Frenkel A. Modification of the titmus fly test to improve accuracyAm Orthopt J 2014; 64: 64–70.
  14. De La Cruz A, Morale SE, Jost RM et al. Modified test protocol improves sensitivity of the stereo fly testAm Orthopt J 2016; 66: 122–125.
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