(8/8) Presbicia: evaluación clínica. Película lagrimal

Patrizia Salvestrini

Patrizia Salvestrini

Sección optometría clínica y contactología.

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La película lagrimal es el primer sistema que afecta el paso de la luz a través del ojo, la calidad óptica del sistema óptico del ojo es altamente dependiente de su homogeneidad. Cualquier componente defectuoso de la película lagrimal puede afectar considerablemente a la estabilidad y homeostasis de la misma, repercutiendo en la calidad óptica de la imagen retiniana. Por tanto, su análisis resultará importante dentro de una evaluación clínica de la presbicia, antes y después de cualquier posible estrategia de intervención.

Es altamente reportado que las aberraciones de orden superior se incrementan en pacientes con sequedad ocular (1,2). Deschamps et al. (3) mostraron el impacto de las aberraciones ópticas asociadas con la película lagrimal en la conducción. Por otro lado, el ojo seco también disminuye la sensibilidad al contraste, Rolando et al. así lo recogen en su estudio, comparándola con sujetos sanos (4).

tear film

imagen propiedad de UBC Math

Veamos por tanto, qué métodos clínicos tenemos a disposición para la evaluación de la película lagrimal:

  • Evaluación de la película lagrimal tradicional con lámpara de hendidura. La lámpara de hendidura es la pieza clave en cuanto a instrumentación. Para observar las estructuras y la integridad de la película lagrimal, se requieren aumentos altos y excelente óptica del microscopio empleando la reflexión especular y el fenómeno de interferencia de colores asociado (5).

1. Para el análisis de la cantidad lagrimal:

-Test de Schirmer.

Desde su introducción en 1903, el test Schirmer ha sido ampliamente utilizado en la práctica clínica y bien documentado en la literatura, para valorar la producción de lágrima. La naturaleza invasiva del test causa un reflejo lagrimal excesivo y de ahí que la falta de sensibilidad y repetibilidad limite el valor de la prueba en la práctica clínica. Sin embargo, sigue siendo la prueba más fácil, rápida y menos costosa. Los autores opinan que ésta debe servir para discernir qué pacientes tienen ojo seco extremo. Una humectación de menos de 5 mm es indicativa de conjuntivitis seca severa.

Resultado de imagen de schirmer tear test Imagen propiedad de American Academy of Ophthalmology

-Test del hilo de rojo fenol.

Este método de valorar la cantidad de lágrima, tiene la ventaja de ser menos invasivo que el test Schirmer, al utilizar un hilo doble impregnado de tinte rojo fenol. El rojo fenol es sensible al pH y cambia de amarillo a rojo cuando se moja de lágrima, debido a la naturaleza alcalina de la lágrima(pH 7.4).

-Altura del menisco lagrimal inferior.

La medida del menisco lagrimal formado en los márgenes del párpado inferior, nos da una guía útil del volumen lagrimal. En esta sencilla técnica, se emplea el biomicroscopio. Para prevenir que se seque artificialmente el menisco lagrimal debería evitarse un uso excesivo o prolongado de la iluminación. Se valora si el menisco es mínimo, normal o excesivo.

2. Para el análisis de la calidad lagrimal:

-BUT  (break-up time, tiempo de rotura lagrimal)

Tradicionalmente, el tiempo de rotura lagrimal se ha medido instilando fluoresceina en la córnea y visualizando la película lagrimal teñida bajo la luz azul cobalto. Resulta útil ayudarse de un filtro amarillo Wratten que mejora la visualización. Un BUT de 20 segundos se considera un valor normal de estabilidad de la película lagrimal, aunque en la literatura se han reportado rangos amplios. Debería tenerse en cuenta que esta técnica es invasiva ya que estamos tocando la córnea con un papel de fluoresceina o instilando una solución de la misma, originando un incremento en el resultado del BUT.

Resultado de imagen de BUT test

Imagen propiedad de YouTube

-Verde lisamina.

La fluoresceina pone de manifiesto la pérdida de células epiteliales, el verde lisamina o el rosa de bengala, resaltan las células desvitalizadas o muertas. A diferencia del rosa de bengala, el verde lisamina tiene la ventaja de no causar irritación en pacientes con ojo seco. Un ojo normal no mostraría tinción con este tinte. El uso del filtro Wratten 25 ayuda en la observación.

Estos métodos de evaluación clínicos son invasivos como hemos descrito. Existen otros métodos de evaluación no invasivos:

  •  Se han desarrollado nuevas funciones que permiten el análisis de la película lagrimal para Topógrafos. Utilizan la técnica de proyección de discos de Plácido (anillos concéntricos). Siendo la imagen de éstos reflejada por la superficie anterior de la película lagrimal y capturada por una cámara para el análisis de la misma en el periodo la libre de parpadeo. El software entonces detecta automáticamente las zonas de ruptura de la película lagrimal.

Dado que uno de los papeles de la película de lágrima es suavizar la superficie corneal, se utilizan los  índices de regularidad superficial (SRI) y de asimetría superficial (SAI)  para el análisis, Un estudio pudo demostrar un cambio significativo en estos índices en pacientes con ojo seco en comparación con una población de sujetos sanos (6).

  • Los últimos modelos de topógrafos corneales, como el Keratograph 5M, tienen funciones adicionales de análisis de imágenes. Permiten una evaluación objetiva de la película lagrimal y su comportamiento, debido al análisis de ruptura de película lagrimal no invasivo (NIBUT, non-invasive break-up time), así como la medición no invasiva de la altura del menisco lagrimal. Los resultados muestran buena correlación entre las pruebas clínicas para ojo seco y NIBUT. El NIBUT disminuye en pacientes con ojo seco, con valores más bajos que el BUT evaluados clásicamente en la lámpara de hendidura (7).

El coeficiente de variación se dice que es alrededor del 10% con estos dispositivos, en comparación con el 30% para el BUT tradicional (8). No hay comparaciones de datos entre los diferentes queratógrafos y el rango de valores para individuos normales varía de 4 a 19 segundos, dependiendo del dispositivo. Sin embargo, los datos derivados de un dispositivo dado parecen razonablemente fiables y ofrecen bastante buena sensibilidad y especificidad para distinguir a los pacientes con ojo seco de sujetos sanos (9).
Otra ventaja muy interesante de la evaluación NIBUT con el Keratograph 5M, es la grabación de vídeo de la dinámica de la película lagrimal. Graba y marca todas las zonas de ruptura, luego traza una curva de tiempo de la ruptura de la película lagrimal. Una temprana, pero estable ruptura de la película puede tener un impacto diferente al de una ruptura que sigue extendiéndose. Además, una ruptura temprana e irregular al parpadear representa una mala distribución de agua sobre una capa mucosa deficiente, mientras que las rupturas progresivas pueden representar hiperevaporación. Jiang et al. (10) estudiaron la zona NIBUT con el Keratograph 5M (11,12).

Resultado de imagen de keratographOculus

  • La interferometría desarrollada en el Tearscope Plus permite el análisis in vivo del espesor de la capa lipídica de la película lagrimal y su distribución. Una luz blanca proyectada oblicuamente genera las llamadas franjas de colores interferométricos cuando pasa a través de la película lipídica y se refleja en la interfase lipido / agua. El color de cada franja está determinada por el espesor de la película lipídica. O modelos más recientes como el Lipiview, que permite el análisis cuantitativo de la capa lipídica, con una grabación en directo para la evaluación dinámica de la estabilidad de la película lagrimal (13).
  • Tomografía de coherencia óptica (OCT). Los estudios han demostrado que la OCT permite un análisis reproducible, objetivo y no invasivo del menisco lagrimal (14,15). Varios parámetros pueden medirse en el menisco lagrimal, como su altura, radio e incluso área. La altura del menisco lagrimal inferior parece ser la más coherente y reproducible entre estudios y también la más fácil de medir. Valores medios para la altura del menisco lagrimal inferior varían entre estudios, probablemente asociado al tipo de estudio realizado, población, así como el tiempo de la medición en relación con un parpadeo (16,17)
  • La hiperosmolaridad de la película lagrimal en el ojo seco es la consecuencia de una disminución en su volumen, o en el caso de un volumen normal, evaporación excesiva con inestabilidad de la película lagrimal. Este aumento de la osmolaridad estimula las vías proinflamatorias que inducen daño epitelial (18).

Para esta medida, más recientemente se ha desarrollado el TearLab. Este instrumento mide la osmolaridad de la lágrima aun con un volumen bajo de lágrimas (0.05L), es una prueba rápida en su realización y en la obtención del resultado (19).

  • Por último, también he querido hacer mención, dentro de esta entrega de la serie, al HD Analyzer™  OQAS  ya que es un instrumento que también es utilizado para el diagnóstico del ojo seco (20,21) y por tanto para la evaluación de la presbicia:

Se trata de un instrumento basado en la técnica del doble paso que proporciona una evaluación clínica objetiva de la calidad óptica del ojo. Se parte de una fuente de luz puntual producida por un haz láser cuya imagen se forma sobre la retina del ojo. Al reflejarse en la retina, la luz cruza dos veces el medio ocular (método de doble paso). HD Analyzer™ analiza el tamaño y la forma del punto de luz reflejado. Las imágenes HD Analyzer™ contienen toda la información acerca de la calidad óptica del ojo, incluso las aberraciones de orden superior y la luz difusa, las cuales no son tenidas habitualmente en cuenta por la mayoría de técnicas aberrométricas.

Los dos índices más utilizados actualmente con el OQAS son el MTF (modulation transfer function)
y el OSI (objective diffusion index ).

Imagen relacionada

Imágenes propiedad de Visiometrics

-La MTF (función de transferencia de modulación) corresponde a la capacidad de un sistema óptico para transferir contraste de un objeto a su imagen.

-El OSI (índice de difusión objetivo) corresponde a la relación de luz registrada entre una zona anular situada entre 12 y 20 minutos de arco y una zona circular central de 1 minuto de arco desde la imagen PSF (el reflejo de la luz en la retina se llama PSF, función de dispersión de puntos).

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  1. Montés-Micó R, Cáliz A, Alió JL. Wavefront analysis of higher order aberrations in dry eye patients. J Refract Surg 2004;20:243—7.
  2. Denoyer A, Rabut G, Baudouin C. Tear film aberration dynamics and vision-related quality of life in patients with dry eye disease. Ophthalmology 2012;119:1811—8.
  3. Deschamps N, Ricaud X, Rabut G, Labbé A, Baudouin C, Denoyer A. The impact of dry eye disease on visual performance while driving. Am J Ophthalmol 2013;156:184—9.
  4. Rolando M, Iester M, Macrí A, Calabria G. Low spatial-contrast sensitivity in dry eyes. Cornea 1998;17:376—9.
  5.  Mainstone JC, Bruce AS, Golding TR. Tear meniscus measurement in the diagnosis of dry eye. Curr Eye Res 1996;15:653—61.
  6.  Paiva CS, de, Lindsey JL, Pflugfelder SC. Assessing the severity of keratitis sicca with videokeratoscopic indices. Ophthalmology 2003;110:1102—9.
  7. Gumus K, Crockett CH, Rao K, Yeu E, Weikert MP, Shirayama M, et al. Noninvasive assessment of tear stability with the tear sta
  8. Downie LE. Automated tear film surface quality breakup time as a novel clinical marker for tear hyperosmolarity in dry eye disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:7260—8.
  9. Willcox MDP, Argüeso P, Georgiev GA, Holopainen JM, Laurie GW, Millar TJ, et al. TFOS DEWS II tear film report. Ocul Surf 2017;15:366—403.
  10. Jiang Y, Ye H, Xu J, Lu Y. Noninvasive Keratograph assessment of tear film break-up time and location in patients with age-related cataracts and dry eye syndrome. J Int Med Res 2014;42:494—502.
  11. Yokoi N, Takehisa Y, Kinoshita S. Correlation of tear lipid layer interference patterns with the diagnosis and severity of dry eye. Am J Ophthalmol 1996;122:818—24.
  12. Isenberg SJ, Del Signore M, Chen A, Wei J, Guillon J-P. The lipid layer and stability of the preocular tear film in newborns and infants. Ophthalmology 2003;110:1408—11.
  13. Blackie CA, Solomon JD, Scaffidi RC, Greiner JV, Lemp MA, Korb DR. The relationship between dry eye symptoms and lipid layer thickness. Cornea 2009;28:789—94.
  14. Nguyen P, Huang D, Li Y, Sadda SR, Ramos S, Pappuru RR, et al. Correlation between optical coherence tomography-derived assessments of lower tear meniscus parameters and clinical features of dry eye disease. Cornea 2012;31:680—5.
  15. Altan-Yaycioglu R, Sizmaz S, Canan H, Coban-Karatas M. Optical coherence tomography for measuring the tear film meniscus: correlation with schirmer test and tear-film breakup time. Curr Eye Res 2013;38:736—42
  16. Akiyama R, Usui T, Yamagami S. Diagnosis of dry eye by tear meniscus measurements using anterior segment swept source optical coherence tomography. Cornea 2015;34:S115—20.
  17. Palakuru JR, Wang J, Aquavella JV. Effect of blinking on tear dynamics. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:3032—7.
  18. Baudouin C, Aragona P, Messmer EM, Tomlinson A, Calonge M,
    Boboridis KG, et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. Ocul Surf 2013;11:246—58.
  19. Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, Tomlinson A, Foulks GN, Geerling G, et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:6125—30.
  20. Tan C-H, Labbé A, Liang Q, Qiao L, Baudouin C, Wan X, et al. Dynamic change of optical quality in patients with dry eye disease. Invest Opthalmol Vis Sci 2015;56:2848.
  21. Herbaut A, Liang H, Rabut G, Trinh L, Kessal K, Baudouin C, et al. Impact of dry eye disease on vision quality: an optical quality analysis system study. Transl Vis Sci Technol 2018; 7:5.
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