¿Mejora el Chocolate Negro la Agudeza Visual y la Sensibilidad al Contraste?

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Me gustaría compartir con vosotros un análisis en referencia a un artículo recientemente publicado en JAMA Ophthalmology, una de las revistas de investigación más prestigiosas en el área de la oftalmología. El artículo en particular es el siguiente:

Rabin JC, Karunathilake N, Patrizi K. Effects of Milk vs Dark Chocolate Consumption on Visual Acuity and Contrast Sensitivity Within 2 Hours. A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. Published online April 26, 2018.

El artículo concluye literalmente: “La sensibilidad al contraste y la agudeza visual fueron significativamente más altas 2 horas después del consumo de una barra de chocolate negro en comparación con una barra de chocolate con leche, pero la duración de estos efectos y su influencia en el rendimiento en el mundo real requiere de más pruebas”

Antes de comenzar con el análisis me gustaría felicitar a los autores por el excelente trabajo en el diseño de la investigación, un excelente trabajo que a mi parecer queda mermado por la omisión de resultados, la redacción de la discusión y las conclusiones.

El trabajo forma parte de los datos recogidos durante un ensayo clínico aleatorizado que incluye como muestra estudiantes y personal de una universidad, por lo que nos encontramos con un diseño de estudio de “Efectos Fijos” esto quiere decir, que los resultados del estudio no pueden ser transferibles a toda la población sino tan solo a los estudiantes y personal de dicha universidad. Durante este ensayo se recogió información acerca no solo de la Agudeza Visual (AV) y la Sensibilidad al Contraste (SC) sino también Potenciales Evocados, Electroretinogramas, etc. No obstante, en la publicación tan solo se reportan datos de AV y SC. Posiblemente veamos o debiéramos ver estas otras pruebas mostradas en futuros trabajos o en una mayor extensión del presente.

El Ensayo posee una limitación destacada, principalmente en la ausencia de enmascaramiento del experimentador que puede influir en el criterio de decisión del paciente durante la toma de medidas con este tipo de test subjetivos. No obstante, y tras la lectura de la rigurosidad del protocolo confiamos en que las medidas se hayan tomado siguiendo un protocolo uniforme evitando el posible sesgo.

Con la información presentada, me parecen muy poco acertadas las conclusiones mostradas en este “Brief Report”. Los autores utilizan el contaje de letras en lugar de la medida directa de la agudeza visual o sensibilidad al contraste en función de las líneas de lectura, lo cual haría comprensible la validez de los procedimientos estadísticos paramétricos, algo que difícilmente ocurriría si hubiesen medido en torno a las líneas de reconocimiento. Y es que, para considerar de relevancia clínica las diferencias obtenidas con este tipo de test nos tendríamos que ir a obtener una diferencia 5 letras (0.1 logMAR) para la AV[1] y de 4 a 6 letras (de 0.2 a 0.3 unidades log) para la SC[2] medida con Pelli Robson. Estos valores de relevancia clínica se establecen en función de la fiabilidad de los test de medida (repetibilidad / reproducibilidad).

Los resultados del estudio en torno a la significancia son:

  1. Roza la significancia en la AV, diferencia de 2 letras (0.04 logMAR, p=.05)
  2. No son significativos para la SC con Pelli Robson, 1 letra (0.05 logCS, p = .07)
  3. Alcanzan significancia manifiesta para SC con optotipos de pequeño tamaño, 3 letras (0.25 logCS, p < .001)

Pero si tenemos en cuenta la magnitud del efecto y su relevancia clínica considerando la variabilidad test-retest:

  1. AV: Diferencia de 2 letras cuando la relevancia clínica está en un valor de 5.
  2. SC Pelli Robson: Diferencia de 1 letra, la relevancia clínica son entre 4 y 6.
  3. SC optotipos pequeños: Desconozco la repetibilidad de este test pero si la asumimos similar al Pelli-Robson podríamos hablar de diferencias de 3 letras cuando la significancia clínica es de entre 4 y 6.

Esto significa que la magnitud de las diferencias es prácticamente irrelevante si las comparamos con la variabilidad clínica de este tipo de test.

Finalmente, los autores se basan en que el chocolate negro contiene una mayor cantidad de flavonoides que el chocolate con leche y que puesto que los flavonoides incrementan el flujo sanguíneo, habría un mayor flujo en la mácula y con ello un mayor rendimiento visual y citan el siguiente trabajo que es clave para para ¿soportar la hipótesis?:

Francis ST, Head K, Morris PG, Macdonald IA. The effect of flavanol-rich cocoa on the fMRI response to a cognitive task in healthy young people. J Cardiovasc Pharmacol. 2006;47(suppl 2): S215-S220.

En este trabajo Francis et al a través de resonancia magnética valoran la actividad cerebral en una tarea de reconocimiento de letras (vocales/consonantes) y números (pares/impares) con cambio de color (switch) o sin cambio de color (non switch), o para que se entienda mejor, con efectos de “distracción” en el switch.

Los autores reportaron una mayor actividad en el cortex parietal ante la presencia de alto contenido en flavonoides y es que éstos no solo incrementan el flujo sanguíneo a nivel cerebral sino también la respuesta neuronal, algo que han omitido los autores. Además, curiosamente el cortex parietal posterior, región donde reportan el incremento, ha demostrado ser responsable de la atención espacial y visual.[3] A todo esto hay que sumar que SI ha sido reportado un incremento del flujo sanguíneo con un pico máximo a las 2 horas que disminuye al nivel equivalente al bajo contenido en flavonoides a las 6 horas.[3] 

Esto me lleva a una conclusión totalmente diferente a la que concluyen los autores. A la espera de conocer los resultados en otras pruebas, los resultados mostrados en esta investigación NO sugieren una mejora del rendimiento visual ya que la mínima magnitud del efecto obtenida en los test de AV y SC pueden ser perfectamente atribuibles a cambios en la capacidad de atención visual durante el desarrollo de la prueba por la mayor concentración de flavonoides.

Los autores finalizan argumentando que la duración del efecto y la relevancia clínica estan por determinar, pero todo apunta a que el efecto desaparecería a partir de las 4 horas tal y como describe Francis et al y este estudio no tiene relevancia clínica considerando la variabilidad de los test de medida tal y como apuntábamos anteriormente.

  1. Beck RW, Moke PS, Turpin AH, Ferris FL, SanGiovanni JP, Johnson C a, et al. A computerized method of visual acuity testing: adaptation of the early treatment of diabetic retinopathy study testing protocol. Am J Ophthalmol 2003;135:194–205.
  2. Lovie-Kitchin JE, Brown B. Repeatability and intercorrelations of standard vision tests as a function of age. Optom Vis Sci 2000;77:412–20.
  3. Rushworth MFS, Paus T, Sipila PK. Attention systems and the organisation of the human parietal cortex. J Neurosci. 2001; 21:5262–5271.
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“No me pongas gafas que luego veo mal”

Esta y otras frases como, “no me pongo la gafa que luego me acostumbro”, “ahora es que me quito la gafa y no veo nada”, etc. son escuchadas con frecuencia por profesionales de la visión. En este artículo me gustaría explicar qué de cierto hay en perder visión al ponerte las gafas.

El ser humano tiene la gran ventaja de ser poseedor de la tecnología más avanzada que existe, nuestro propio cerebro, el cual es capaz de reducir el riesgo en situaciones catastróficas. Por ejemplo, no es lógico que un miope de -1.00 D haga su vida sin ningún tipo de compensación óptica, sin embargo es sorprendente como a las consultas de especialistas de la visión acuden pacientes con estas graduaciones que han estado conviviendo durante años con valores similares a este nivel de miopía.

La retina y el cerebro modulan sus respuestas constantemente en función de la experiencia visual a la que son sometidos. Por ejemplo, los fotorreceptores de la retina varían sus señales en función del color que previamente han visto tras un periodo de tiempo prolongado, algo que denominamos “adaptación”. Esto se puede ver en la siguiente ilusión óptica. Los fotorreceptores que responden a un determinado color se saturan tras un periodo continuado de tiempo, respondiendo los fotorreceptores complementarios y cambiando la percepción del color de manera temporal hasta la nueva adaptación.

Observa fijamente el punto negro central de la imagen sin apartar la mirada. Tras unos segundos la imagen pasará a color gris y la percibirás en color durante un periodo muy breve de tiempo.

Observa fijamente el punto negro central de la imagen sin apartar la mirada. Tras unos segundos la imagen pasará a color gris y la percibirás en color durante un periodo muy breve de tiempo.

Con el desenfoque de un error refractivo como la miopía también se produce el fenómeno de adaptación. Por ejemplo, cuando vemos un objeto de un contraste muy elevado durante un periodo de tiempo y pasamos a observar uno de menor contraste se produce una pérdida temporal de la capacidad de detección o de sensibilidad. O de manera contraria, si estamos sometidos a un desenfoque prolongado en la región próxima a nuestro umbral de visión, cuando ese desenfoque cesa existe una mejora temporal de la agudeza visual (1).

Al fenómeno por el cual el rendimiento visual de un observador cambia ante la exposición a un desenfoque (miopía inducida) o ante la no compensación de un desenfoque (miopía no compensada) lo denominamos “adaptación a la borrosidad”. Esta adaptación a la borrosidad podría ser diferente en sujetos emétropes que miopes (2,6). Los miopes podrían adaptarse de mejor forma a esta borrosidad posiblemente debido a su mayor tiempo de experiencia visual viendo borroso (2). Miopes de -2.00 D pueden ver mejorada su visión en media línea de agudeza visual tras 90 minutos sin utilizar su compensación. También tras un periodo de miopía inducida de 2 horas con +2.50 D, los miopes pueden mejorar la visión en 3 líneas mientras que los emétropes lo harían en tan solo 1 línea (3). Un efecto similar se ha reportado en miopías moderadas mejorando dos líneas de agudeza visual tras 3 horas de cese de uso de la compensación (2).

Este fenómeno de adaptación es dependiente del tiempo, pudiendo no encontrarse el efecto de recuperación visual a los 30’ pero si a las 3 horas (2). Además puede depender de variables como la edad del paciente, el estímulo que visualiza, etc (6).

Conclusión

Cuando eres miope y te pones por primera vez las gafas notarás que cuando te las quitas parece que veas peor que cuando no las llevabas. El motivo de esta percepción se debe a que ahora que ves mejor con tu gafa, tu cerebro no tiene la necesidad de adaptarse a la situación catastrófica de ver mal por lo que la percepción de pérdida de visión al quitarte la gafa es mayor. No obstante, si estuvieras mucho tiempo de nuevo sin llevar la gafa tu cerebro volvería a intentar compensar tu visión mejorándola ligeramente. Pero mucho ojo, por mucho que tu cerebro intente compensar tu visión, nunca lo va a hacer igual que con tu compensación óptica por lo que no hay nada mejor que compensar tu visión bien sea con gafa, lente de contacto o un procedimiento de cirugía refractiva. Tienes varias opciones, pero el no compensar tu visión no está entre ellas.

Referencias

1.- Graham N. Visual Pattern Analysers. Oxford University Press: New York, Oxford, 1989
2.- Rosenfield M, Hong SE & George S. Blur adaptation in myopes. Optom Vis Sci 2004; 81: 657–662
3.- Pesudovs K & Brennan NA. Decreased uncorrected vision after a period of distance fixation with spectacle wear. Optom Vis Sci 1993; 70: 528–531.
4.- George S & Rosenfield M. Blur adaptation and myopia. Optom Vis Sci 2004; 81: 543–547.
5.- Cufflin MP, Hazel CA & Mallen EA. Static accommodative responses following adaptation to differential levels of blur. Ophthalmic Physiol Opt 2007; 27: 353–360
6.- Poulere , Joanna Moschandreas , George A Kontadakis, Ioannis G Pallikaris and Sotiris Plainis. Ophthalmic Physiol Opt 2013; 33: 130-137

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Del Ultrasonido al Láser, la evolución en la Cirugía de Catarata

La Cirugía de Cataratas Convencional se lleva a cabo con el apoyo de Ultrasonidos que ayudan a fragmentar el núcleo rígido de la catarata para posteriormente ser absorbido. Esta técnica es la estándar en la actualidad para la mayor parte de los cirujanos de segmento anterior. No obstante, en la última década el Láser de Femtosegundo ocupa cada vez un mayor protagonismo gracias a las nuevas evidencias científicas que demuestran sus beneficios frente a la denominada Facoemulsificación (Ultrasonidos).

Chen et al. (2016) han publicado recientemente un meta-análisis en la revista PLoS ONE que analiza los resultados de 9 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) y 15 Estudios de Cohorte incluyendo un total de 4,903 ojos (2,861 en el grupo del Láser 2,072 en el grupo de Ultrasonidos). Hay que recordar que este tipo de meta-análisis representa el mayor nivel de Evidencia Científica.

Células Endoteliales. De ​French Wikipedia user Ygavet, CC BY-SA 3.0

Células Endoteliales. De French Wikipedia user Ygavet, CC BY-SA 3.0

Las variables principales incluidas en el análisis fueron:

  1. Porcentaje de Pérdida de Células Endoteliales.
  2. Espesor Corneal Central.
  3. Resultados Visuales.
  4. Resultados Refractivos.

Antes de narrar los resultados contenidos en el artículo me gustaría explicar brevemente la correlación existente entre las variables incluidas en el estudio.

Las Células Endoteliales conforman el endotelio corneal y son las encargadas de mantener la transparencia de la córnea a través de: (1) un efecto barrera entre el espacio que las separa evitando que el líquido del humor acuoso fluya a la córnea y (2) bombeando el líquido hacia el exterior si existe un exceso del mismo en la córnea. Por lo tanto, a menor número de células endoteliales, más difícil será mantener ese efecto barrera-bombeo. La córnea mantendrá un mayor contenido de líquido (edema), incrementando su espesor y disminuyendo la transparencia. Esta breve descripción nos lleva a conocer una cadena de acontecimientos que van a terminar traduciéndose en que si se pierden células endoteliales o se tiene un bajo número de estas, el paciente va a tener una peor calidad de visión o una recuperación menos temprana.

Los resultados del meta-análisis llevaron a concluir que el utilizar Ultrasonidos conlleva un mayor Espesor de la Córnea (Edema), que disminuye con el tiempo pero que mantiene una diferencia significativa con respecto al Láser incluso entre los 3 y 6 primeros meses tras la cirugía. Como consecuencia, la agudeza visual con la mejor corrección durante la primera semana tras la cirugía es mejor en pacientes operados con Láser. El error refractivo residual y la agudeza visual sin corrección también presentan mejores resultados con el Láser.

En Conclusión, la evidencia científica certifica las ventajas del Láser frente a los Ultrasonidos a la hora de obtener una mayor calidad visual y una recuperación más temprana. Al menos durante el tiempo de seguimiento de los pacientes incluidos en este meta-análisis.

Referencias

Chen X, Chen K, He J, Yao K. Comparing the Curative Effects between Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery and Conventional Phacoemulsification Surgery: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016:1-14. doi:10.1371/.

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¿Una Lente de Contacto podría realmente frenar la miopía? Parte 3. El Diseño

Me gustaría cerrar esta trilogía sobre lentes de contacto para ralentizar o disminuir la progresión de la miopía hablando sobre el diseño. Si bien este es el tema más complicado, a mi parecer es sin duda el más bonito al poner de manifiesto las ventajas e inconvenientes de este tipo de lentes de contacto en base al trazado de rayos.

A lo largo del artículo citaremos el modelo de ojo Miope de Atchison [1], que es una variante del modelo de Rafael Navarro y que incluye variables en el radio de curvatura de la córnea, la longitud axial, así como radio y asfericidad de la retina dependiendo de la cantidad de miopía. Este modelo fue desarrollado en base a la medida del error refractivo periférico en una población de adultos miopes y se utiliza en la actualidad para simular el comportamiento de distintos diseños ópticos sobre el error refractivo periférico. Para aquellos más avanzados me gustaría compartir un videotutorial de cómo implementar este modelo en Zemax y automatizar los procesos de cálculo del error periférico.

Partiendo de los resultados del modelo de ojo miope de Atchison hemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones:

  1. En un ojo emétrope, el error relativo periférico es miópico (miope en la periferia)
  2. En un ojo miope existe una tendencia a la hipermetropía en la periferia cuyo valor se incrementa con el aumento del error refractivo miópico central. Es decir, cuanto más miope sea uno, mas asférica será su retina y por lo tanto más hipermétrope en la periferia.
  3. Cabría esperar que córneas de baja prolaticidad (mayor potencia en la periferia por radios más curvos) tuvieran un error refractivo periférico más miópico. No obstante, no tiene por qué existir una correlación entre asfericidad de la córnea y de la retina.
  4. Si queremos reducir el error refractivo hipermetrópico en la periferia, tendremos que diseñar sistemas ópticos, lentes de contacto u otros, que modifiquen la potencia en regiones paracentrales.
  5. Como el error periférico varía con la cantidad de miopía, el mismo diseño de lente no valdría para todos los casos.
  6. Los diseños actuales que utilizamos de manera habitual nos pueden incrementar el error hipermetrópico en la periferia (gafas convencionales) frente a otros sistemas como lentes de contacto convencionales o lentes de contacto asféricas. Es decir, las compensaciones actuales podrían estar ejerciendo un efecto no deseado sobre nuestra retina periférica. Por lo que pequeñas modificaciones en el diseño como incluir una asfericidad (Q) con tendencia positiva en la lente de contacto (disminuir prolaticidad) podrían ser interesantes [2].
Figura de cómo varía el error refractivo periférico en función de la asfericidad en la cara anterior de la LC (gradiente refractivo radial). Efecto obtenido para distintas asfericidades de la cara anterior con respecto a la posterior calculados con Zemax.

Figura de cómo varía el error refractivo periférico en función de la asfericidad en la cara anterior de la LC (gradiente refractivo radial). Efecto obtenido para distintas asfericidades de la cara anterior con respecto a la posterior calculados con Zemax.

En 2014 publicamos un artículo en Current Eye Research [3] en el que analizábamos un nuevo diseño de lente de contacto en comparativa con una lente que fue la primera en comercializarse en China por la gran prevalencia de esta disfunción visual en ese país. En nuestro diseño pusimos de manifiesto algunas de las ventajas y limitaciones de la LC para  el control de la miopía. Siendo las ventajas:

  1. Capacidad de modificar la potencia en la periferia en función del error de refracción.
  2. Una menor afectación de la visión central en comparación con la lente previamente comercializada.
  3. Un mayor efecto en la periferia que la lente previamente comercializada ante un mismo valor de adición periférica.
  4. Un mayor efecto en la periferia que una lente de gradiente refractivo radial.

Siendo las desventajas:

  1. El descentramiento, las lentes no siempre quedan perfectamente centradas por lo que puede existir una amplia variabilidad entre sujetos si no se diseñan de una manera personalizada o se controla este descentramiento mediante topografía corneal sobre la LC.
  2. La pupilo-dependencia, existe un tamaño de pupila óptimo para el cual la lente ofrece un mayor efecto al igual que el tratamiento podría no ser eficiente para tamaños de pupila grandes.
  3. Las lentes de contacto blandas pueden sufrir un moldeo con la córnea lo cual otorgaría una mayor eficiencia a las lentes semi-rígidas ante un mismo diseño.

Conclusiones finales

Hemos hecho un recorrido por la teoría del error periférico, hemos avanzado con las opciones clínicas actuales y su evidencia científica. Finalizamos esta trilogía poniendo de manifiesto el gran trabajo desarrollado por múltiples científicos en el diseño de lentes de contacto para el control de la miopía. Tras haber trabajado durante años en un proyecto de estas características, lo tuve que abandonar en el 2015 (el I+D en este país no pasa por su mejor momento) y afortunadamente encontré cabida en el desarrollo de nuevos proyectos dentro de Qvision, con un equipo multidisciplinar de increibles profesionales dirigidos por el Dr. Fernández. Toca apoyar la investigación y el desarrollo en este país, por lo que me gustaría acordarme de todos los becarios que a día de hoy se encuentran en las universidades sin ningún tipo de financiación simplemente porque aman lo que hacen, para ellos todo mi apoyo porque su trabajo un día dará sus frutos y será recompensado.

Me gustaría terminar este artículo recomendando el proyecto europeo “MyFun” enfocado a investigar dudas fundamentales sobre la desarrollo de miopía y en el que participan dos de nuestros máximos exponentes internacionales en el campo de la investigación en Ciencias de la Visión, Pablo Artal y Susana Marcos.

En este momento se oferta una plaza para avanzar en el proyecto: “Visual performance with bifocal correction to inhibit myopia”

Seguiremos investigando…

Referencias

  1. Atchison DA. Optical models for human myopic eyes. Vis Res. 2006;46(14):2236-2250.
  2. Calossi A. Corneal Asphericity and Spherical. J Refract Surg. 2007;23(May):505-514.
  3. Rodriguez-Vallejo M, Benlloch J, Pons A, Monsoriu JA., Furlan WD. The Effect of Fractal Contact Lenses on Peripheral Refraction in Myopic Model Eyes. Curr Eye Res. 2014;(October 2013):1-10. doi:10.3109/02713683.2014.903498.
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¿Una Lente de Contacto podría realmente frenar la miopía? Parte 2. La evidencia clínica

Ya sabemos que existe una teoría que avala el desarrollo de tecnologías para la ralentización o disminución de la progresión de la miopía en base al control de Señales Ópticas. De manera particular, la generación de un desenfoque periférico miópico manteniendo la imagen foveal enfocada sería la forma más viable de comenzar a trabajar en esta línea. En este apartado, son muchos los investigadores que han trabajado en el desarrollo de compensaciones ópticas dirigidas a este objetivo bien sea en forma de gafas,[1] lentes de contacto para ortoqueratología,[2] lentes de contacto multifocales,[3] etc. De hecho, la primera patente que recoge esta forma de tratamiento fue publicada en 2006 por prestigiosos investigadores de talla mundial como Brien A. Holden que falleció el pasado año dejándonos un legado increíble en el campo de las Ciencias de la Visión.[4]

Para quien desee saber más sobre el desarrollo de las investigaciones en control de la miopía le recomiendo buscar las referencias del propio Brien A. Holden, Jeffrey J. Walline, Earl L. Smith, Jane Gwiazda, Donald Mutti, Karla Zadnik, Christine F. Wildsoet, David Atchison, etc. A estos dos últimos, tuve el placer de conocer y asistir a algunas de sus ponencias la semana pasada en el Wavefront Congress celebrado en San Francisco, uno de los meetings con más nivel en el campo de las Ciencias de la Visión al que también estaban invitados investigadores nacionales como Rafael Navarro y Pablo Artal. A veces olvidamos que en España tenemos referentes mundiales que son más admirados fuera de nuestras fronteras de lo que son en nuestro propio país.

La mejor forma por tanto de responder si una lente de contacto podría frenar la miopía es centrarnos en el mayor exponente de la Evidencia Científica, los Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados. Este tipo de ensayos se deben realizar controlando el factor de exposición (tratamiento óptico) y asignando sujetos de características similares en grupos estudio – control de manera aleatoria.

La revista Ophthalmology (Factor de impacto, 6.135. La 2ª más importante del mundo según SJR) acaba de publicar un meta-análisis[5] que pone de manifiesto el estado actual en torno al control de la progresión de la miopía atribuyendo a las lentes de contacto de generación de error periférico una evidencia moderada dependiente del tipo de lente (rígida o blanda) concluyendo con el siguiente argumento: “La introducción de tratamientos de la miopía en la práctica clínica puede estar limitada por efectos secundarios (e.j., atropina 1%), coste y complejidad (e.j., ortoqueratología) y efectividad limitada (e.j., gafas con adición progresiva). Esto deja a la Atropina en baja dosis (0.01%), la pirenzepina y las lentes de contacto blandas con características para el control de la miopía (e.j. los diseños de desenfoque periférico) como una opción viable para el manejo activo de la progresión de la miopía”.

Fuente: Ophthalmology CC BY-NC-ND

Conclusiones

Los titulares en medios de comunicación son sensacionalistas puesto que su objetivo es atraer la atención, no obstante el deber de los investigadores es aclarar el titular de una manera crítica una vez se accede al contenido. Hay que ser cautos con las interpretaciones que se realizan en torno a determinados tratamientos, por ejemplo, la LC que ha generado la polémica en la comunidad de profesionales SI ha demostrado una efectividad clínica de la siguiente forma: si el grupo control (gafas) progresó una media de -0.98 D y el grupo de LCs -0.56 D, esto representa un 43% de ralentización o disminución de la progresión.[6] No obstante, es cierto que el estudio recoge muy pocos sujetos y que debe continuarse investigando la efectividad de la lente con un mayor volumen de pacientes en ensayos multicéntricos. Además, esta lente no es la única que existe en esta línea y de ahí que a día de hoy tengamos a este tipo de LCs contenidas dentro de un Meta-análisis. Es importante resaltar que como publicamos el pasado año, David Atchison uno de los investigadores que más ha trabajado la teoría reportó resultados que podrían acabar con la misma,[7] si bien es cierto que si los resultados clínicos son favorecedores estamos en el momento de buscar una explicación. Seguiremos investigando…

En el próximo artículo hablaremos sobre el diseño de este tipo de lentes de contacto, ¿qué ventajas e inconvenientes tienen? ¿cómo funcionan?, etc.

Referencias

  1. Tabernero J, Vazquez D, Seidemann A, Uttenweiler D, Schaeffel F. Effects of myopic spectacle correction and radial refractive gradient spectacles on peripheral refraction. Vis Res. 2009;49(17):2176-2186. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19527743. Accessed March 11, 2013.
  2. Walline JJ, Jones L a, Sinnott LT. Corneal reshaping and myopia progression. Br J Ophthalmol. 2009;93(9):1181-1185. doi:10.1136/bjo.2008.151365.
  3. Anstice NS, Phillips JR. Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children. Ophthalmology. 2011;118(6):1152-1161. doi:10.1016/j.ophtha.2010.10.035.
  4. Smith EL, Greeman N, Greeman P, Ho A, Anthony Holden B. Methods and apparatuses for altering relative curvature of field and positions of peripheral off- axis focal positions. 2005:1-24.
  5. Huang J, Wen D, Wang Q, et al. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children. Ophthalmology. 2016:1-12. doi:10.1016/j.ophtha.2015.11.010.
  6. Pauné J, Morales H, Armengol J, Quevedo L, Faria-Ribeiro M, González-Méijome JM. Myopia Control with a Novel Peripheral Gradient Soft Lens and Orthokeratology: A 2-Year Clinical Trial. Biomed Res Int. 2015;2015(507572). doi:10.1155/2015/507572.
  7. Atchison DA, Li SM, Li H, et al. Relative peripheral hyperopia does not predict development and progression of myopia in children. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(10):6162-6170. doi:10.1167/iovs.15-17200.

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¿Una Lente de Contacto puede realmente frenar la miopía? Parte 1. La base científica

Esta semana los medios de comunicación lanzaban la noticia de que había surgido una nueva lente de contacto capaz de frenar la miopía en un 43%, ¿qué hay de cierto sobre esta nueva lente? ¿tiene realmente una base científica? ¿es un tratamiento demostrado? ¿existen otras lentes similares?. Me gustaría compartir con vosotros una serie de artículos que tienen como fin resolver cada una de estas cuestiones en base a la evidencia actual.

Parte 1. La base científica. ¿Puede el crecimiento del globo ocular estar modulado por Señales Ópticas?

Multitud de estudios desde los desarrollados por Ferree y Rand (1933) han demostrado que la formación de imágenes en la periferia de la retina difiere entre sujetos que comparten la característica de presentar una imagen foveal enfocada. En sujetos emétropes, en los que la imagen más nítida se encuentra sobre la fóvea, los rayos que focalizan conforme nos alejamos hacia posiciones excéntricas de la retina lo hacen por delante de la misma (desenfoque periférico miópico), esto se debe principalmente a que las distintas superficies que conforman el globo ocular no son perfectamente esféricas. Esta imagen por delante de la retina sería la señal óptica que indicaría al globo ocular la no necesidad de seguir creciendo, puesto que su crecimiento llevaría a un mayor desarrollo miópico. En algunos casos, de manera general en ojos miopes, se ha visto que las imágenes formadas en la periferia de la retina no ocupan una posición por delante de la misma sino por detrás (desenfoque periférico hipermetrópico). En este caso la señal óptica transmitida indicaría al globo ocular la necesidad de seguir creciendo para llevar de nuevo la imagen a la retina. Se cree por tanto que la inducción de un desenfoque miópico periférico similar al de los sujetos emétropes sería la señal óptica necesaria para evitar el desarrollo de la miopía. [1] (Véase Figura).

 (A) Ojo emétrope en fóvea y miope en la periferia. (B) Ojo miope compensado con gafas con la imagen foveal sobre la retina y con defecto refractivo hipermetrópico en la periferia.

(A) Ojo emétrope en fóvea y miope en la periferia. (B) Ojo miope compensado con gafas con la imagen foveal sobre la retina y con defecto refractivo hipermetrópico en la periferia.

Esta teoría basada en señales ópticas se puede resumir de la siguiente manera. Si las imágenes se forman por delante de la fóvea y el crecimiento del ojo se encuentra modulado por señales ópticas, cabría esperar que una imagen miópica en fóvea terminase frenando el crecimiento ocular. Sin embargo, se ha demostrado que la miopización foveal no solo no frena la miopía sino que puede favorecer su desarrollo [2]. La respuesta a la inhibición del crecimiento ocular a través del desenfoque miópico podría encontrarse más allá de la zona foveal. Aunque existe una mayor densidad neuronal en retina central respecto a la misma área en retina periférica, el área ocupada por la retina central es muy pequeña comparada con la extensión total de la retina por lo que la sumación espacial de las señales foveales será mucho menor que las provenientes periferia [3].

Algunas preguntas surgen acerca de si el crecimiento ocular está modulado por la retina o por el contrario se debe a una etapa posterior en el procesado de la información visual. El desarrollo del ER miópico tras la sección del nervio óptico en animales [4] apoya la teoría de que el crecimiento ocular debe estar mediado por señales que se producen en la propia retina. Esta hipótesis está respaldada por el hecho de el globo ocular crece de manera local dependiendo de las zonas de la retina estimuladas [5]. Sin embargo, aunque la retina ha demostrado responder de diferente forma dependiendo del tipo de desenfoque inducido [6], todavía quedan muchas cuestiones que resolver en torno al tipo de estímulos que median el crecimiento ocular [7], regiones de la retina que deben ser estimuladas [8], cantidad de desenfoque provocado [9], etc.

Conclusión

En los últimos años se han llevado a cabo múltiples estudios que tienen como fin investigar nuevas soluciones para ralentizar la progresión de la miopía. Es importante destacar que el término “frenar” no es adecuado y que debe sustituirse por “ralentizar” (si se demostrase que el tratamiento NO PERMANECE tras el cese de la terapia) o “disminuir la progresión” (si se demostrase que el tratamiento PERMANECE tras el cese de la terapia) ya que a día de hoy ningún tratamiento ha demostrado “frenar” la miopía. Por lo tanto, SI existe una base científica que soporta esta tecnología. No obstante, es importante destacar que NO EXISTEN SUFICIENTES Ensayos Clínicos Aleatorizados que garanticen la eficacia de esta terapia. En el siguiente artículo explicaremos de una manera adecuada qué significa ralentizar un 43% la miopía.

Referencias

  1. Mutti DO, Sholtz RI, Friedman NE, Zadnik K. Peripheral refraction and ocular shape in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(5):1022-1030. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10752937.
  2. Chung K, Mohidin N, O’Leary DJ. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression. Vis Res. 2002;42(22):2555-2559. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12445849. Accessed December 1, 2014.
  3. Wallman J, Winawer J. Homeostasis of eye growth and the question of myopia. Neuron. 2004;43(4):447-468. doi:10.1016/j.neuron.2004.08.008.
  4. Troilo D, Gottlieb MD, Wallman J. Visual deprivation causes myopia in chicks with optic nerve section. Curr Eye Res. 1987;6(8):993-999. doi:10.3109/02713688709034870.
  5. Wallman J, Gottlieb MD, Rajaram V, Fugate-Wentzek LA. Local retinal regions control local eye growth and myopia. Science (80- ). 1987;237(4810):73-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3603011. Accessed November 14, 2013.
  6. Ho W-C, Wong O-Y, Chan Y-C, Wong S-W, Kee C-S, Chan HH-L. Sign-dependent changes in retinal electrical activity with positive and negative defocus in the human eye. Vis Res. 2012;52(1):47-53. doi:10.1016/j.visres.2011.10.017.
  7. Diether S, Wildsoet CF. Stimulus requirements for the decoding of myopic and hyperopic defocus under single and competing defocus conditions in the chicken. Inves Opthal Vis Sci. 2005;46(7):2242-2252. doi:10.1167/iovs.04-1200.
  8. Smith EL. Optical treatment strategies to slow myopia progression: Effects of the visual extent of the optical treatment zone. Exp Eye Res. 2013:http://dx.doi.org/10.1016/j.exer.2012.11.019. doi:10.1016/j.exer.2012.11.019.
  9. Benavente-Pérez A, Nour A, Troilo D. Axial eye growth and refractive error development can be modified by exposing the peripheral retina to relative myopic or hyperopic defocus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(10):6765-6773. doi:10.1167/iovs.14-14524.

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El Índice de Correlación Intraclase en SPSS (ICC). (Consistencia o Acuerdo Absoluto)

Si recuperamos el concepto de Fiabilidad como ratio entre varianzas que vimos en el artículo “Fiabilidad de Instrumentos. Introducción estadística a las Fuentes de Variabilidad” podemos comprobar la relación que tiene el Índice de Correlación Intraclase (ICC) con este concepto.

R = σp2 [1]

σp2+ σerror2

El ICC mide el grado de acuerdo o consitencia entre medidas cuya varianza puede ser atribuida a:

  • Variaciones entre experimentadores, cuando dos experimentadores realizan medidas sobre una misma muestra.
  • Entre instrumentos, cuando se emplean dos instrumentos de medida sobre una misma muestra.
  • Cuando se realizan medidas con un mismo instrumento en distintos momentos del tiempo.

En la ecuación 2 podemos visualizar una nueva varianza (σo)2 que forma parte del error de varianza (σerror)2 definida en la ecuación 1 y que es atribuible a cualquiera de los casos anteriores dependiendo del experimento que nos encontremos realizando. La varianza del error experimental (σerror)2 ha sido descompuesta en (σo)2 y la varianza residual (σresidual)2 que es debida a la interacción entre (σo)2 y (σp)2. Aplicando el ICC nos encontraremos como resultado un coeficiente que variará entre 0 y 1. Cuando el error debido a la variabilidad entre experimentadores, instrumentos, etc. sea muy pequeño. La variabilidad será atribuida exclusivamente a nuestra población o muestra, con lo cual nos encontraremos con un resultado FIABLE.

ICCacuerdo absoluto = σp2 [2]
σp2+ σo2 + σ2residual
ICCConsistencia = σp2 [3]
σp+ σ2residual

En este punto es importante diferenciar entre el Concepto de CONSISTENCIA y ACUERDO ABSOLUTO del ICC. En la CONSISTENCIA tan solo es considerado el error residual (σresidual)2 como parte del error de varianza. Un ejemplo sería visible si dos instrumentos de evaluación de la presión intraocular (PIO) ordenan de la misma forma a un conjunto de pacientes. Aunque sus valores no sean exactamente idénticos, serán CONSISTENTES si ordenan a la población de la misma forma, es decir, de los que tienen una menor PIO a los que tienen un valor mayor.

El ICC de CONSISTENCIA es el que menos se suele utilizar, generalmente nos interesa saber si dos instrumentos miden exactamente el mismo valor. Este es el denominado ACUERDO ABSOLUTO. En este caso (σerror)2 = (σo)2 + (σresidual)2.

Un aspecto más a tener en cuenta es, si queremos extrapolar nuestros resultados no solo a los examinadores implicados en el experimento “Efectos Mixtos”, sino también a cualquier otro examinador “Efectos Aleatorios”. Esta opción debe ser seleccionada en SPSS dependiendo de las conclusiones que deseemos obtener en nuestro experimento.

Otra opción que ofrece SPSS y que no es prácticamente utilizada “Un Factor, Efectos Aleatorios”. Esta opción se emplea cuando obtenemos resultados de dos procedimientos que son intercambiables. Por ejemplo, tomamos dos medidas sin importar el orden en el cual se han realizado. Bien por que lo desconozcamos o bien porque seamos totalmente conscientes de que no influyen en el resultado de nuestro experimento.

Teniendo en cuenta que la mayoría de la bibliografía no suele describir de manera completa el correcto uso de los ICC para distintos experimentos es aconsejable en nuestra redacción científica reflejar el tipo de ICC utilizado según la clasificación de Shrout & Fleiss:

Tipos de ICC
Clasificación Shrout and Fleiss Nomenclatura en SPSS
ICC(1,1) One-way random single measures
ICC(1,k) One-way random average measures
ICC(2,1) Two-way random single measures (Consistency/Absolute agreement)
ICC(2,k) Two-way random average measures (Consistency/Absolute agreement)
ICC(3,1) Two-way mixed single measures (Consistency/Absolute agreement)
ICC(3,k) Two-way mixed average measures (Consistency/Absolute agreement)

Ejemplo de Papers donde se utiliza el ICC.

Referencias

  • Shrout, P. E., & Fleiss, J. L. (1979). Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychological bulletin, 86(2), 420-8.
  • Weir, J. P. (2005). Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient and the SEM. Journal of strength and conditioning research / National Strength & Conditioning Association, 19(1), 231-40.

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Fiabilidad de Instrumentos. Introducción estadística a las Fuentes de Variabilidad

Definición de Fiabilidad

Todos los instrumentos de medición con los que habitualmente trabajamos en clínica se encuentran sometidos a varias fuentes de error que engloban la actuación del clínico, la precisión del instrumento de medida, las características biológicas del objeto a medir, etc. La variabilidad se encuentra presente en nuestro día a día y los métodos estadísticos nos ayudan a entender las distintas fuentes de variabilidad tras la medida de cualquier muestra.

En el siguiente artículo vamos a intentar enlazar fórmulas estadísticas con conceptos de la práctica real para que sean fácilmente comprendidos por el lector y que servirán de base para futuros artículos en los que explicaremos qué es el Índice de Correlación Intraclase y como se aplica en Ciencias de la Visión. Partiremos del concepto de Varianza (σ2), que es una medida de dispersión y representa el cuadrado de la desviación de una muestra con respecto a su media. El concepto de varianza será el que emplearemos en la valoración de la Fiabilidad de un instrumento partiendo de la Teoría Clásica de los Test (CTT, Clasical Test Theory) proveniente de la Psicometría. Esta teoría sostiene que cualquier medición (Y) es el resultado de sumar el valor real de aquello que queremos medir (η) y un error aleatorio (ε) (Ecuación 1). La CTT requiere de ciertos axiomas que deben ser tenidos en cuenta.

Y = η * ε

[1]

Midamos lo que midamos siempre vamos a sufrir cierto error que dependerá de forma aleatoria de variables como: el instrumento, la manipulación, el sujeto evaluado, etc. Un instrumento FIABLE será aquel cuyo ERROR ALEATORIO sea lo suficientemente pequeño como para que nos permita diferenciar entre los distintos elementos que componen nuestra muestra. El error aleatorio es todo error que no podemos controlar, por ejemplo puede que estemos midiendo la agudeza visual a un paciente que se encuentra cansado y a otro que se encuentra muy activo y colaborador. Los dos pueden tener la misma agudeza visual y aún así nuestro resultado sea diferente debido al error originado por el cansancio de uno de los pacientes, el cansancio será por lo tanto el error aleatorio. No obstante, nuestro test será adecuado cuando este cansancio no afecte en gran medida a la agudeza visual como para hacernos creer que el paciente tiene una determinada afección visual. No obstante, este error aleatorio (cansancio) puede tener mayor importancia cuando hacemos una campimetría clasificándonos el paciente con la presencia de alguna anomalía que ha sido resultado simplemente de una falta de colaboración.

De manera equivalente podemos decir que la varianza en nuestras medidas será la suma de varianzas propias de nuestra muestra y de las varianzas debidas al error de medida (Ecuación 2). Si nosotros realizamos las medidas un número infinito de veces, llegará un momento que el promedio del error sea 0, siendo el valor medido igual al valor real. Evidentemente, no podemos realizar el experimento un número infinito de veces, por lo que tendremos que emplear estadísticos que nos ayuden a valorar como de Fiables son nuestros test en la Evaluación de una determinada Población.

σY = ση * σε

[2]

A partir de esta base podemos definir la Fiabilidad (Reliability) como un ratio de varianzas. La Fiabilidad (R) es el cociente entre la varianza (σp2) = (σy2) de nuestra muestra que llamaremos varianza poblacional (Ya que en la mayoría de los casos trabajaremos con personas) y la suma de varianzas propias a nuestra población más la varianza del error de medida. (σp22error). Un aspecto importante y que podemos deducir de la fórmula es que la Fiabilidad de nuestro instrumento dependerá de la Muestra que utilicemos, si hay pequeñas diferencias entre sujetos, un pequeño error de medida afectará de mayor forma a la Fiabilidad de nuestro instrumento que si utilizamos una muestra donde hayan mayores diferencias entre la población en tal caso el error del instrumento no afectará tanto a la fiabilidad (Ecuación 3).

R = σp2 [3]

σp2+ σerror2

En Ciencias de la Visión de manera general utilizaremos nuestros instrumentos de medida para diferenciar entre pacientes normales de aquellos que presentan una determinada característica, por ejemplo una patología, anomalía visual, etc. Nuestro instrumento será fiable siempre que el Error de Medida del instrumento no afecte la capacidad de detectar estas anomalías cometiendo errores como diagnosticar una patología cuando esta no esta presente o viceversa.

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Importancia de la Fiabilidad en la Práctica Clínica

En Ciencias de la Visión de manera general utilizaremos nuestros instrumentos de medida clínica para diferenciar entre pacientes normales de aquellos que presentan una determinada característica, por ejemplo una patología, anomalía visual, etc. Nuestro instrumento será fiable siempre que el Error de Medida del instrumento no afecte la capacidad de detectar estas anomalías cometiendo errores como diagnosticar una patología cuando esta no esta presente o viceversa.

Para que un instrumento sea FIABLE tiene que ser REPETIBLE, es decir, si repetimos la prueba en otro momento del tiempo los resultados tienen que ser los mismos o muy similares (variabilidad intra-experimendador). Además, este instrumento también debería dar resultados similares si es utilizado por dos clínicos diferentes que realizan la prueba en las mismas condiciones ambientales (variabilidad entre-experimendador).

En el ámbito de la Investigación Clínica existen casos evidentes de baja fiabilidad que pueden ocasionar errores de interpretación. Vamos a relatar el caso de un tratamiento de ambliopía llevado a cabo en un mismo centro por dos Clínicos que trabajan en diferentes gabinetes (A y B). Dependiendo del ajuste de citas y horarios, el paciente es referido en cada ocasión a uno de los dos Clínicos que aunque poseen el mismo test de gabinete y condiciones de iluminación idénticas, difieren en sus “criterios” de obtención del umbral de agudeza visual. Mientras que el Clínico A intenta motivar insistentemente al paciente a que resuelva los optotipos inclusive mediante intuición, el Clínico B es más conservador y no insiste cuando al paciente “le cuesta” resolver los detalles del test.

Tanto el Clínico A como el B se muestran confusos ante las continuas oscilaciones en la agudeza visual del paciente durante el tratamiento. Algo que parecía “inexplicable” es un error de procedimiento durante la simple valoración de la Agudeza Visual. Estos problemas han sido tratados en multitud de estudios científicos incorporando sistemas automatizados que eliminen los criterios subjetivos del examinador. Centrándose en métodos más repetibles, como en este caso particular, de obtención del umbral de agudeza visual. En conclusión, cualquier test o procedimiento clínico debe ser repetible con pequeños sesgos, bien sea entre Evaluadores, dentro de un mismo Evaluador o propios de un instrumento de medida.

Las fuentes de variabilidad que pueden influir en la fiabilidad son diversas, entre ellas:

  • Consistencia Interna (Internal Consistency). Es la variabilidad producida por el instrumento de medida.
  • Test-retest. Variabilidad aplicada por la medida en diferentes momentos del tiempo.
  • Inter-experimentador (Inter-rater). Realización de las medidas por distintos experimentadores en el mismo momento de tiempo.
  • Intra-experimentador (Intra-rater). El mismo experimentador en distintos momentos de tiempo.

Hemos de tener en cuenta que en la literatura podemos encontrar multitud de referencias para hablar de fiabilidad, como pueden ser: reproductibilidad (reproducibility), repetibilidad (repetibility), precisión (accuracy), variabilidad, consistencia, concordancia, estabilidad, acuerdo, etc.

Cualquier evaluación realizada con un instrumento de medida esta sometida a una fuente de variabilidad que produce que el resultado obtenido no sea el “Verdadero”. Siendo este valor el promedio que se obtendría con el instrumento si el experiento se realizase un numero infinito de veces.

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Profundidad de Foco Extendida en Lentes Intraoculares Multifocales

Durante este año el concepto “Profundidad de Foco Extendida (PFE)” ha ido alcanzando un importante crecimiento en popularidad potenciado más por mecanismos de marketing en busca de nuevos productos comerciales que en importantes avances de innovación tecnológica. Y es que este concepto no se aplica por primera vez en Ciencias de la Visión sino que viene siendo desde hace años la práctica más habitual para la compensación de la presbicia con lentes de contacto multifocales o PresbyLASIK. Si bien es cierto que la introducción de la PFE en LIOMs presenta importantes ventajas frente a los procedimientos anteriores en términos de calidad óptica que no vamos a enumerar en este artículo por no ser el objetivo principal del mismo.

¿Qué es la profundidad de foco extendida (PFE)?

El concepto profundidad de foco es complementario al concepto que habitualmente manejamos en clínica profundidad de campo. Para una configuración dada de un sistema óptico (o estado estático de acomodación en el ojo), la profundidad de campo se define como la distancia a lo largo de la cual podemos mover un objeto sin provocar una pérdida de nitidez considerando cierto nivel de tolerancia. Mientras que para esta misma configuración, la profundidad de foco se define como la distancia por delante o detrás del foco imagen (retina) a lo largo de la cual podemos desplazar la imagen sin provocar una pérdida de nitidez considerando cierto nivel de tolerancia.

¿Qué diferencias hay entre una LIO monofocal y una LIO de PFE?

Una LIO de PFE será aquella que teniendo el mismo material y potencia paraxial que una LIO monofocal proporcionará una mayor profundidad de campo. Hasta aquí todo son ventajas, sin embargo, hemos de recordar lo que mencionábamos anteriormente “sin provocar una pérdida de nitidez considerando cierto nivel de tolerancia”. Personalmente para explicar procedimientos multifocales me gusta hacer referencia a la Ley de Conservación de la Energía: “la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma.” Por lo que para extender la profundidad de foco lo tenemos que hacer en detrimento de la eficiencia energética del foco principal, siendo en nivel de tolerancia la energía mínima que tiene que poseer el foco para que la agudeza visual o sensibilidad al contraste del paciente implantado con esa LIO cumpla sus expectativas de visión.

Un ejemplo con una LIOM de PFE tipo Pinhole

Esto lo podemos ver en un modelo de trazado de rayos con una LIO con una abertura central tipo “pihnole” con diámetro por debajo de los límites de la difracción que provocará que la luz se distribuya por delante y detrás del foco principal. En la Figura 1A vemos una LIO monofocal en la que el foco se encuentra en retina (Posición 0 mm en Figura 1B) para un objeto en infinito (lejos) mientras que en la Figura 1C a la misma LIO le hemos colocado un Pinhole en el centro de la lente. Provocando un incremento de la profundidad de foco disminuyendo la altura de la MTF en lejos (círculos rojos, Figuras 1B y 1D) y aumentando la altura en visión intermedia (círculos verdes, Figuras 1B y 1D). Además, observamos un ligero desplazamiento de foco miópico del foco principal por delante de retina (Figura 1D).

LIO profundidad foco extendida tipo pinhole

El papel del Target o Refracción Objetivo para mejorar los resultados en visión de cerca

Cuando calculamos la potencia paraxial de una lente intraocular con cualquier fórmula de las actuales seleccionamos un Target o Refracción Objetivo que para una LIO monofocal debe ser próximo 0 D o la emetropía. Sin embargo, el target juega un papel muy importante en LIOs de PFE ya que nos permitirá desplazar la curva de la Figura 1D mejorando la calidad de visión de objetos cercanos en detrimento de la MTF del foco lejano lo cual no supone un gran perjuicio en la visión binocular en lejos del paciente si esto lo hacemos en un solo ojo. De esta manera, si elegimos un target de -0.75 D, la MTF en intermedia (círculo verde) continuará incrementándose porque la curva se desplaza a la izquierda mientras que en contrapartida la MTF en lejos (círculo rojo) disminuirá en la misma proporción que aumente en intermedia. Podemos de esta manera optimizar el target para mejorar al máximo la visión intermedia o cercana sin perjudicar en exceso la visión de lejos.

Nota: En la interpretación de las Figuras 1B y 1D es importante resaltar que un target negativo significa implantar una LIO con más potencia de lo necesario para alcanzar la emetropia por lo que la curva se desplaza a la izquierda. Cuando el objeto pase a una posición intermedia la curva se desplazará a la derecha llevando el círculo verde de la posición de -0.6 mm a la de 0 mm que sería la retina.

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